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1、颅脑损伤患者 救治规范中的一些问题 主讲:徐勇,历史回顾：1995年5月美国经过大量的临床研究，形成美国颅脑外伤救治规范，以后欧洲、澳大利亚、日本、都有自己本国的救治规范，在1997年国内全文翻译了美国的颅脑外伤救治指南。2000年正式出版我国颅脑外伤救治指南。,原因：1、救治的需要：需要我们正规、规范、系统地治疗颅脑外伤。2、形势需要：法治社会，依法行医。,一、急诊室的急救和诊断,1、急诊脑外伤的接诊处理原则（ABCD原则）（1）监测生命体征，观察意识状态。（2）询问病情，确定GCS评分。（3）全身检查，确定有无多发伤，合并伤。,2、内容包括（1）保持呼吸道通畅（插管或者气管切开）（2）纠正
2、休克（3）心肺复苏（4）制止大出血,3、急救的总的目的：防止颅脑损伤后的二次损伤。二次损伤：Miller在1978年出，发生率为44.5%,4、避免一切可以避免的因素 发生率最高而又完全可以避免的当为颅内血肿诊断的延误，从而痛失治疗时期。原因：过分依赖头颅CT扫描，没有动态观察病情变化，CT检查只能说明当时颅内损伤情况。,5、意识状态是辩断颅脑损伤后继发性损伤最可靠的指标，及时复查CT：（1）首次头颅CT 提示有蛛网膜下脑出血、侧裂损伤或50岁的对冲伤患者。（2）头颅CT提示有颅骨骨折同时CT有薄层硬膜外血肿。,（3）接诊时已经出现一定的意识障碍而头颅CT虽有脑挫裂伤却尚未形成颅内血肿者。对于
3、头部外伤应诊时间6小时更须提高警惕，所以外伤后就诊时间越早越要提高警惕，动态观察意识状态是防止漏诊最为重要的措施。,二、颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断,1、诊断必须在最短时间内明确。（1）是否要立即手术（2）鉴别原发性脑干伤后继发性脑干伤（3）为伤员的伤情分类（4）决定是否收住入院、留观、回家（门诊病历明确交待随诊）,2、合并伤的诊断（1）双重型：颅脑损伤、合并伤均严重须同时处理（2）一重一轻型首先处理伤情严重的方面，但必须兼顾伤情较轻的另一方面。（3）双轻型：专科会诊均认为从专科角度无须住院,三、正确和及时的手术,1、正确判断影像学提供的信息 2、正确设计手术切口：既要实“微创”原则，又要达到
4、的减压保护神 经功能目的。3、熟练的手术操作技巧,4、手术减压必须充分，标准外伤性大骨瓣开颅 5、手术过程中出现急性脑膨出，首先考虑：（1）脑内或远隔部位血肿（2）麻醉因素（3）广泛而严重的脑损伤、脑血管麻痹,6、手术指征：（1）CT扫描，幕上血肿30ml，颞部20ml，幕下血肿10ml（2）中线移位1cm（3）基底池受压（4）意识障碍逐渐加重,四、脑水肿、颅内高压的防治,至今仍是神经外科的一个难题，防治措施包括：脱水剂、过度通气、脑室引流、大剂量糖皮质激素、低温治疗、巴比妥疗法。,1.通过多中心的临床研究证明大剂量甲基强的松龙可改善急性脊髓损伤治疗结果。,2.2005年摩洛哥世界神经外科联会
5、公布英国牵头的CRASH临床随机双盲对照研究结果证明:皮质激素对颅脑损伤没有治疗作用。只有肿瘤引起脑水肿有一定的作用。糖皮质激素不能降低颅脑损伤后的颅内压，也不能改善预后，因些不主张常规使用。,3.尽管消炎痛有明显的出血性并发症，在临床上应用受到限制，但这一非类固醇的抗炎剂是这一类药物中唯一有显著改善血液动力学的制剂，如果患者颅内高压伴有淤血，消炎痛可能成为十分有用的治疗方法。,4.过度通气：通过脑血管收缩和脑脊液减少，从而降低颅内如果脑血流量减少的情况下，它能进一步降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧。,5.脱水剂的使用，小剂量，短时间（甘露醇+白蛋白+甘露醇）,6.抗癫痫药物应用 对于伤前和伤后无发作的患者预防性应用抗癫痫药物，有一定的意义，但时间一般在1-2周。,7.药物治疗：到目前为止，国内外已完成200多项临床多中心随机双盲前瞻性研究中，几乎未发现一种药物对颅脑损伤病人有肯定的疗效。可能有两个原因：1、参加临床研究的药物确实无效2、研究方法上尚存在问题。,谢谢大家!,
