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1、颈动脉灌注治疗缺血性脑血管病的作用机制,浏阳市集里医院颈动脉室 齐浩波,颈动脉灌注治疗途径上的机制（一）,早在60年代Eckman 1等人根据人体生理学特点及药物动力学常规,已肯定了动脉给药的方法优于静脉给药。Lovin等经猴子颈内动脉灌注药物与静脉输注药物的实验发现,颈内动脉灌注侧大脑半球的药物浓度比对照组高190-280%，并且通过颈动脉灌注还可开放血脑屏障,使脑细胞对药物的通透性增加6-40倍，较对侧半球高出 130%-280%2，在单位时间内用颈动脉灌注可显著改善半暗带区缺血缺氧脑细胞,调节脑代谢储备力使受损的脑细胞重塑原有的功能3。,1、EckmanW W,Pallak C S,Fe
2、nstenn ach J D.A critical evalua2 tion of the p ricip les governing the advantage of intra2arterial infu2sion J.J Pharm Acokine B iopharm Aceut,1974,2:257-260,2、邬祖良.颈内动脉持续灌注化疗治疗恶性脑瘤J.国外医学神经病学神经外科学分册,1988,3:113,3、石井屯子,德光伸一。脑梗死超急性期尿激酶局部大量动脉注射疗法 J.临床研究,1991,68:783.,颈动脉灌注治疗途径上的机制（二）,通过颈动脉直接给交互作用较强的药液，经颈
3、总动脉直接注入病变侧脑内,可通过抑制交感神经收缩神经的活动,直接封闭了患侧动脉壁的神经。即导致动脉被动扩张,有利于患侧建立侧支循环,以改善血液循环,避免全身用扩血管药物引起的偷漏现象。因此不需经过全身血液循环,在单位时间内使药物作用更有效地得以发挥,使血液流变学指标得到明显改善,使缺血缺氧的神经细胞重新得到血液供应,促使脑水肿得以消除,故可使瘫痪的肢体恢复生理功能。,王新志,韩群英,陈贺华.中华实用中风病大全M.北京:人民卫生出版社,1996,1416,4982499,颈动脉灌注治疗途径上的机制（三）,张来柱等1利用前循环脑缺血模型及颈动脉灌注技术,探讨亚低温复合山莨菪碱颈动脉灌注对大鼠脑缺血
4、再灌注损伤的影响,结果表明,颈动脉灌注可提高局部脑组织内药物浓度,减少用药量,减轻药物的全身性不良反应。充分发挥药物作用,明显增强了亚低温治疗效果,优于静脉滴注法。另一资料显示,颈动脉灌注小剂量缓激肽能选择性增加局部脑缺血大鼠血脑屏障的通透性2。虽然动物实验研究资料报道较为缺乏,但这些研究结论仍然为颈动脉灌注治疗缺血性卒中提供了一定的科学依据。,1、张来柱,曾因明,陈群亚,等.低温复合山莨菪碱颈动脉灌注对大鼠脑缺血再灌注自基的影响 J.徐州医学 院报,1999,19(1):10213.,2、刘云会,薛一雪,纪兴海,等.缓激肽选择性增加局部脑缺血大鼠血脑屏障的通透性 J.解剖科学进展,2002,
5、8(2):972,100.,颈动脉灌注在缺血性卒中的应用,缺血性卒中的治疗,主要目的在于最大限度的减少缺血脑组织的损害和由于梗塞灶的压迫所导致的周围缺血半暗带低灌注状态,改善和恢复正常的血循环,以保障半暗带的脑组织供血、供氧。颈动脉灌注可使药物快速到达梗塞部位,提高局部血药浓度,减少用药量,同时能够扩张血管,尤其是梗死区内血管,早期恢复梗死灶周围半暗带的血液供应,尽可能挽救可逆性缺血组织,从而有利于神经功能早期恢复。研究资料已证实,在缺血性卒中的治疗中,动脉溶栓与静脉溶栓相比有诸多优点,动脉溶栓的再通率为60 70%,高于静脉溶栓(再通率为30 40%)1。,1、AdamsHP JR,Brot
6、t TG,Furlan AJ,et al.Guidelines for throm bolytic therapy for acute stroke:a-supp lement to the guidelines for the management of patientswith acutte ischemic stroke J.Circ,1996,94:1167-1174.,颈动脉灌注治疗的“时间窗”判定,张青等1评价动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死的长期疗效及并发症。对14例发病在6h内的急性缺血性脑梗死患者行颈动脉灌注治疗,临床结果评价在溶栓后30d进行，结论证明动脉溶栓对发病6h内的急性
7、缺血脑梗死是可行安全的,能明显降低死亡率和改善预后。对溶栓前脑动脉未完全闭塞患者长期效果尤佳。,1、张青,金征宇,黄一宁等.动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死的长期疗效 J.中国医学影像学杂志,2002,10(6):401-404,王君等1以兔大脑中动脉急性闭塞模型为准,72h后采用经颈动脉血管内加压灌注尿激酶的方法治疗非急性脑梗死,通过对梗死后兔的行为学、受损脑组织形态、大小变化进行研究,并对梗死区的神经元细胞进行凋亡研究。结果显示,加压灌注治疗组症状改善明显,有效率达83.3%,与之对应,该组梗死周边区的神经元凋亡数目与治疗对照组、梗死对照组相比较差异有显著性意义。提示通过加压灌注治疗,使得局部
8、脑组织代偿性的血流灌注得以加强,从而使得该区域神经元细胞凋亡减慢,对于临床神经功能的改善有所帮助。由此可见,颈动脉灌注对缺血性卒中非急性期的治疗同样具有重要的意义。,1、王君,李宝民,孙璐,等.加压灌注修复家兔脑梗死后缺血组织的实验研究 J.中华老年心脑血管病杂志,2004,6(6):409-413.,尽管6h内治疗可能更为有效,但6h后对那些存活脑组织还较多的病例仍然有效。Gill等1利用弥散加权磁共振成像进行鼠的缺血实验发现大脑中动脉永久性阻断后在13h内,围绕梗死灶周围的脑组织随时间延续不断地与梗死灶融合,并发现424h仍有进展。半暗带一般自缺血1h后即出现,通常持续达24h,在人类脑梗
9、死时半暗带持续时间可能达48h。正电子发射体层扫描(PET)研究也证明,在卒中发生后1824h,在最终会发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的脑组织,这些组织是可能获救的 2。,1、Gill R,Sibson NR,Hatfield RH,et al.A comparison of the early development of ischemic damage following permanent middlecerebral artery occlusion in rats as assessed using magnetic resonance imaging and hist
10、ology J.J Cereb B lood Flow M etab,1995,15(1):1-11.,2、Marchal G,Beaudouin V,Rioux P,et al.Prolong persistence of substantial volumes of potentially viable brain tissue after stroke:a correlative PET-CT study with voxel2based data analysis J.S toke,1996,27(4):599-606.,Coppieters等1也通过PET研究显示,脑损伤后,脑代谢状
11、况不良现象可持续14d之久,也就是说,失去溶栓机会的脑梗死患者,其局部缺血组织将遭受持续714d的代谢障碍和再灌注损伤。然而,在这种损伤的同时,维持足够的平均动脉压可使组织充分灌流,改善微循环并尽快消除再灌注损伤的毒性作用。这为临床提供了卒中急性期神经保护性治疗14天的理论依据。因此,由于个体差异,脑缺血程度,侧支循环建立的快慢多少各不相同,治疗时间窗也不可能完全样,部分病人在超过6h后的一定时间内治疗仍然有效2，颈动脉灌注治疗部分慢性期病人仍然能获良效，推测除了神经可塑性之外，还与长期处于低灌流状态的神经细胞激活有关3。,1、Copp ieters MW,Stappaerts KH,Wout
12、ers LL,et al.Aberrant p rotective force generation during neural p rovocation testing and the effect of treatment in patientswith neurogenic cervicobrachial pain J.J M anipulat Physiol Ther,2003,26(2):99-106.,2、颖冬.缺血性脑卒中的现代预防及治疗 J.国外医学脑血管疾病分册,1994,2(2):1012103.,3、李育臣,王健茹,王鹏飞,等.实用颈动脉灌注治疗法M.北京:科学出版社,2
13、000.134141,176.,颈动脉灌注的安全性研究,在颈动脉灌注方面,要掌握其适应证及禁忌证,严格遵守操作规程,如果药物配伍浓度过高、灌注速度过快,可能造成病人癫痫样抽搐或颜面潮红等不适症状。关于颈动脉灌注动脉损伤问题：研究表明:反复穿刺不会造成管壁增厚及管腔狭窄;损伤的动脉内膜可完全修复,未发现附壁血栓形成,原有的粥样硬化斑块也未见脱落;损伤的弹力纤维斑痕修复,未发现血液动力学有不良影响（河北省科委技术攻关课题结论）。结合我院脑卒中大样本的颈动脉灌注治疗,未见明显不良反应。迄今为止,尚无研究报道颈动脉灌注在临床应用中出现重大不良反应。,实验性动脉穿刺病理改变及修复-颈动脉灌注穿刺损伤研究
14、（一）,脑血管病者颈动脉穿刺前后超声双功扫描观察-颈动脉灌注穿刺损伤研究（二）,颈动脉灌注(准介入)与介入治疗的应用比较,回顾,应用颈动脉灌注方法在一定条件下治疗患者是可靠的。我院实施颈动脉灌注治疗过程中,制定了技术操作规范及安全护理规范,严格遵照其操作规范、适应症开展治疗。近二十年大样本的治疗病例中未发现明显不良反应与病情恶化情况。因此,经颈动脉灌注治疗缺血性卒中不失为安全有效的给药途径,可明显提高疗效,有助于致残后的恢复而改善生活质量。正因为颈动脉灌注有很多的优点,用于治疗脑卒中的报道不断增多,并多获良效。颈动脉灌注疗法亦是基层适合开展的特色方法，治疗费用低廉，患者易于接收。配合卒中单元不
15、失为一种“疗效高、费用低、见效快”的理想治疗方法，值得推广应用。,目前与颈动脉灌注疗法有关的国内外报道达70多篇,展 望,缺血性卒中严重危害着人类健康,幸存者往往留下后遗症,影响病人生活质量,同时增加家庭和社会负担。研究资料已表明,应用颈动脉灌注治疗缺血性卒中是一安全有效的给药途径,为脑缺血损伤的治疗开辟了一条新途径，可明显提高疗效,有助于致残后的恢复而改善生活质量,不良反应少,且费用低廉,值得临床推广应用。还要深入研究和探讨颈动脉灌注在治疗缺血性卒中中的作用机制及应用效果。无论是颈动脉灌注在治疗缺血性卒中中作用机制的研究,还是中西医药物结合颈动脉灌注治疗缺血性卒中,都还有待于进一步深入的基础研究和更大范围的双盲随机多中心临床研究,以明确颈动脉灌注治疗的安全性及有效性与可行性,为颈动脉灌注应用于临床奠定坚实的基础。,谢谢！,湖南浏阳市集里医院 0731-83626977,
