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1、风湿病与疼痛,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 唐福林,风湿性疾病研究内容,骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的,风湿性疾病分类,弥漫性结缔组织病（SLE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）脊柱关节病（AS、Reiter综合征等）骨关节炎软组织疾病 共百余种疾病,风湿性疾病特点,不仅关节、肌肉、软组织病变，尚有多器官、多系统受累表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科等）。涉及放射科、理疗科、病理科和
2、基础医学，是一门边缘性学科,风湿性疾病特点,病因多样（自身免疫性、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等）大多病程呈慢性、反复发作、进行性 缺乏特异性治疗，至今不能根治患病率高（RA：0.32%；AS：0.110.26%；SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40岁以上1020%，60岁以上75%）致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担,风湿性疾病=5D,痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drug toxity）经济损失（dollar lost）,风湿性疾病诊断方法,自身抗体影像学检查（CT,MRI）B超病理,自身抗体,抗核抗
3、体（Autoantibodies to Nuclear antigen）为弥漫性结缔组织病（CTD）诊断提供了重要血清学依据,ANA概念,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA分类,抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗核仁（Nucleolus
4、）,类风湿关节炎（RA）相关抗体,RFAPFAKA抗Sa抗CCP,类风湿关节炎诊断标准,1987年美国风湿病学（ARA）会分类标准 1 晨僵 2 3个或3个以上关节区域的关节炎 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 血清RF阳性 7 X线改变注：7条中满足4条或4以上可诊断为类风湿关节炎，其中第一至第四条至少持续6周,类风湿关节炎治疗,非甾体类抗炎药改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟米特等糖皮质激素矫正外科治,痛风诊断,Holmes（1985）具备下列一条者滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞滑液中或结节活检有尿酸盐结晶有反复
5、发作的活动期（急性单关节炎）和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效,痛风的一般治疗,低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴饮暴食及酗酒每日饮水2000ml，服碱性药物，有利于尿酸溶解排泄防止肥胖,急性痛风关节炎的用药,秋水仙碱：0.5 mg1.0mg 每2小时一次至有恶心、腹泻停药，24小时总剂量不应超过6mg。应注意其副作用非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯诺昔康、扶他林及其它镇痛药必要时用皮质激素,骨关节炎诊断,老年人渐发生的非对称性关节痛无周身症状，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂的关节僵硬，X线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿。排除其他关节炎,骨关节炎的治疗,镇痛药
6、及非甾体类抗炎药减轻疼痛关节腔注射软骨保护剂关节置换术关节畸形及功能障碍者,感染性关节炎,由各种病原体引起的关节炎症。病原体包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染）的免疫复合物所致,病例：女 40岁 C712919,血小板减少8月，ANA1:160查体：右髋关节脱位，右下肢较 对侧为短，局部红肿，活动受限服用激素和“中药”追问：三月前出现右髋关节剧痛,髋关节穿刺检查 培养示“伤寒杆菌”行右髋关节清创术强的松及抗感染治疗出院，门诊随诊,骨坏死、肿瘤、感染？,感染性关节炎诊断,完整的病史及全面的
7、体检，注意皮肤、鼻窦、中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染90%的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多，血沉、CRP升高。滑膜液为脓性 X线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位关节镜检查CT检查、核磁共振、放射核素闪烁照像,感染性关节炎治疗,应尽早应用足量抗生素关节引流全身支持治疗。,血清阴性脊柱关节病诊断标准,炎性脊柱疼痛或非对称的滑膜炎或以下肢为主的关节炎，加下列7条中的一条或一条以上,(1)阳性家族史：一级或二级亲属中有下列任何一条：强直性脊柱炎；银屑病；急性色素膜炎；反应性关节炎；炎性肠病(2)银屑病：既往或现患有银屑病
8、(3)炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎(4)尿道炎、宫颈炎或急性腹泻(5)双侧臀部交替疼痛(6)附着点炎(7)骶髂关节炎,强直性脊柱炎诊断标准(1984年修订纽约标准)(1)确诊标准：具备单侧34级或双侧23级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条(2)临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小,强直性脊柱炎治疗,适当活动锻炼（脊柱及髋关节的屈曲活动）非甾体抗炎药或其他镇痛药柳氮磺胺吡啶皮质激素（尤其虹膜炎）脊柱严重屈曲畸形者手术,Reiter综合征治疗,对症为主的非特异性治疗结膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身
9、用皮质激素治疗尿道炎用抗生素治疗非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶,银屑病关节炎治疗,非甾体抗炎药甲氨蝶呤，每周用药一次，口服或静脉注射，初始剂量为2.55mg，以后每周增加2.55mg，直至1525mg维持,原发性骨质疏松,原发性骨质疏松症是指低骨量和骨组织微细结构改变破坏的一种全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易发生骨折,原发性骨质疏松诊断,老龄人或绝经后中老年女性，出现局限性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛骨密度和骨X线检查,病例：男 32岁 C704579咳嗽、发热4月，腰痛2月诊断“AS”，予SASP治疗查体：T38C，消瘦，全脊柱痛，活动严重受限三
10、月内Hb由14g/dl降至6-8g/dl,胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏多次骨穿及活检，终见“可疑瘤细胞”肺CT示：胸水，左肺内极小阴影多科会诊纤支镜找到瘤细胞积极工作12天确诊：“肿瘤广泛转移”死于“脑疝”,骨转移癌,原因不明、顽固性、持续性骨骼痛，有反射性神经痛，休息、理疗、药物均不能使疼痛缓解，全身情况差,风湿性多肌痛（PMR）,原因不明的老年人发热、不能解释的贫血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其它疾病后要考虑PMR,PMR诊断标准,1.年龄50岁以上2.持续4周以上的多肌痛或关节痛3.血沉（魏氏法）50mm第1小时末4.小剂量强的松（1015mg/d)治疗
11、4天内有明显疗效5.排除其他疾病,巨细胞动脉炎（GCA）,典型表现为三联征：颞部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明,巨细胞动脉炎诊断,（1）发病年龄50岁（2）新近的头痛（3）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适（4）颞动脉异常：触痛、搏动减弱，且与颈动脉硬化无关。（5）头皮触痛和结节（6）动脉活检异常,巨细胞动脉炎治疗,1.糖皮质激素对GCA和PMR皆有良效,如有视力问题，需用大剂量激素2.非甾体抗炎药3.免疫抑制剂以减少激素用量,多发性肌炎与皮肌炎,多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组病因尚不明确、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病
12、,PM/DM诊断,（1）典型的对称性近端肌无力表现（2）肌酶谱升高（3）肌电图示肌原性损害（4）肌活检异常具有上述四项可以确诊为PM，如伴发典型的皮疹可确诊为DM,PM/DM治疗,首选糖皮质激素,反应不佳者，加用免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等,纤维肌痛综合征,引起腰背痛和颈肩痛及关节周围痛的常见病。临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。常有损伤和风寒湿等诱因。本病发病机理尚不清楚，有报道疾病与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关,纤维肌痛综合征诊断,持续3个月以上的全身性疼痛 用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有11个疼痛,1
13、、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点3、第5至第7颈椎横突间隙的前面4、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端2cm处6、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱褶处8、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱线的近侧,纤维肌痛综合征治疗,本病是一种特发性疾病，疼痛、僵直、疲劳等症状给予对症治疗常常无效，激素治疗无益。治疗上应向病人讲明，本病不危及生命，不会造成终身残疾，应减少紧张，保证充足睡眠，加强锻炼，增强患者的信心,纤维肌痛综合征治疗,（1）药物治疗 应用阿米替丁1025mg和环米扎林1020mg等解除忧郁、帮助睡眠（2）其它治疗：如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用,肌筋膜痛综合征,与纤维肌痛综合征不同，它没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状。常由外伤或过劳所致。一般预后较好。,混合性结缔组织病（MCTD）,具有多种结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）的混合临床表现为特征，血中常有高滴度斑点型抗核抗体和高滴度的抗nRNP抗体的重叠综合征 典型临床特征包括雷诺现象、多关节炎、手指腊肠样肿胀或指（趾）端硬化、食道功能障碍、肺部病变和炎症性肌病，心脏和肾脏病变较为少见,谢 谢,
