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1、,食管小细胞癌,食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其组织学类型以鳞状细胞癌最为多见，国内统计多在90%以上，其他类型少见，而原发性食管小细胞癌是非常少见的类型之一，近年来文献报道食管小细胞癌的发病率似有上升趋势。至2009年国外所报道的仅有300余例，而国内报道则明显多于国外，尤其近几年明显增多。,食管小细胞癌的生物学行为，治疗模式，预后均不同于鳞状细胞癌，其恶性程度高，预后差，目前尚无统一的治疗规范。1、流行病学 原发性食管小细胞癌自1952年McKeown首次报道以来，国外报道已超过300例，占同期食管癌的0.8-2.4%，占同期小细胞癌的2-5%，美国估计每年新发病例130-395例。,
2、患者以中老年多见，男性多于女性，与鳞癌相当，为最常见的肺外小细胞癌。Yien等报道英格兰东南部泰晤士癌症登记中心1970-2004年共1618例肺外小细胞癌，其中食管小细胞癌最多，有293例（18%）。我国是食管癌高发国家，食管小细胞癌的报道例数也远高于国外，其中报道较多的有中国医科院肿瘤医院宋岩等报道了151例，男114例，女37例，年龄32-82岁，中位年龄59岁，占同期食管恶性肿瘤的1.5%。,河南王卫杰等报道了105例，其中男54例，女51例，年龄33-75岁，平均年龄55岁。河北郭杨等报道89例，男54例，女35例，年龄34-74岁，中位年龄56岁，占同期食管恶性肿瘤2.8%。,2、
3、病理2、1 组织学来源 目前国内外较多采用“食管小细胞癌”和“食管小细胞未分化癌”，以前者更为广泛。既往国外使用较多的有燕麦细胞癌、间变性癌、类癌、神经内分泌癌、未分化鳞癌等。食管小细胞癌的组织来源目前尚无最终定论，文献报道也众说不一。,目前多数学者倾向于认为食管小细胞癌被神经内分泌标志物所标记，来源于食管粘膜上皮的APUD细胞，属神经外胚叶源性肿瘤；近几年来国内外许多学者认为，食管小细胞癌与食管鳞、腺癌一样，都来源于食管粘膜的多潜能原始干细胞，为多功能干细胞在致癌因素的作用下恶变后向不同方向分化的结果，多能干细胞大多分化为鳞癌，少数分化为腺癌或小细胞癌，这可解释食管小细胞癌常伴有鳞癌和腺癌成
4、分这一现象。,Brenner报道62例胃肠道小细胞癌中，其中小细胞癌伴有鳞癌和腺癌成分者为23例，比例高达37.1%，为“小细胞癌可能来自能引起鳞状细胞癌或腺癌的同一种多潜能原始干细胞”这一观点提供了有力证据。赵尔增等采用光镜观察和免疫组化技术对6例食管小细胞癌肿瘤组织进行了研究也表明食管小细胞癌具有向上皮和神经内分泌肿瘤双向分化的特性，提示食管小细胞癌可能来源于食管粘膜的多潜能干细胞。,2、2形态学表现 食管小细胞癌与小细胞未分化癌的大体类型近似于食管鳞状细胞癌，而食管小细胞癌与小细胞未分化癌两者的组织形态极为相似，细胞形态多样性，如淋巴细胞样、燕麦细胞样甚或混有大细胞以及灶性鳞癌或腺癌曲。
5、因此根据细胞学表现可分为4个类型：1、小圆细胞型；2、燕麦细胞型；3、基底细胞型；4、混合型。,3、临床表现及诊断 食管小细胞癌的发病年龄与鳞癌类似，以中老年患者为主，但有年轻化的趋势。总结国内食管癌高发区近5年发表的病例共671例食管小细胞癌，其中男性467例，女性204例，男女比例为2.3:1，年龄32-84岁，中位年龄55-59岁；病变位于胸上段（包括颈段）59例，胸中段400例，胸下段212例；X线影像分型为蕈伞型96例，髓质型141例，溃疡型63例，斑块型15例，腔内型29例，缩窄型10例。,原发食管小细胞癌的临床表现缺乏特异性，以吞咽困难常见，异位神经内分泌症状罕见，病程短。宋岩报
6、道151例患者初发症状有吞咽不顺者占86.1%，胸背部疼痛者占32.5%，吞咽疼痛者占23.2%，胸骨后不适者占14.6%，声音嘶哑者占2.6%。李辉报道47例原发食管小细胞癌从出现首发症状到初诊时间在0.5-15.5个月之间，70%在1-3个月。,食管小细胞癌的临床症状、X线的影像表现和内窥镜所见与食管鳞癌、腺癌相似，所以只能依靠病理组织学来确诊。但由于术前食管镜取材组织较少，尤其是依赖食管拉网和纤维食管镜毛刷细胞学检查的诊断难度较大，术前食管镜取材普通病理检查误诊率较高。李辉报道36例于术前行食管拉网或纤维食管镜毛刷细胞学检查的患者中，仅4例（11.1%）找到小细胞未分化癌细胞。,有时低分
7、化鳞癌与小细胞癌在光学显微镜下难以区别，或者为混合型，因此活检标本的普通病理学检查确诊率也很低，由于术前得不到准确的病理诊断，可能会给术前综合治疗带来一定的影响。对于确诊为食管小细胞癌者还应行纤维支气管镜和胸部CT检查以除外小细胞肺癌，同时胸腹部CT以及内镜超声对于术前分期以及选择合适治疗方案是必要的，必要时应行核素扫描以除外远处转移。食管小细胞癌的恶性程度高，易发生淋巴转移和血源性转移，约40-60%的患者在就诊时已属广泛期。应将食管小细胞癌视为全身性疾病。,因为其高度的恶性和侵袭性，诊断是大部分患者已有远处转移，转移脏器以肝脏和肺脏及锁骨上淋巴结转移多见。也有文献报道就诊时远处转移率并不高
8、。国内较大数目的病例报道结果表明其远处转移率并不高，可能与病例均为手术病例，有一定选择性有关。,原发性食管小细胞癌尚无标准分期系统，可参照2002年美国抗癌协会（AJCC）标准进行TNM分期，或参照VALSG分期分为局限期和广泛期。局限期（LD期）：肿瘤局限在食管或食管周围，无淋巴结转移或有区域淋巴结转移；广泛期（ED期）：肿瘤局限范围以外转移。,4、治疗及预后 由于原发食管小细胞癌发病率低，国内外文献多是病例报告，缺乏大样本的随机对照研究结果，对于治疗规范尚未达成共识。因考虑到食管小细胞癌的组织学表现，基因改变和高度侵袭性的生物学特点与肺小细胞癌相似，对它的治疗多借鉴小细胞肺癌的治疗模式，强
9、调了化疗在食管小细胞癌治疗中的地位。,近年来，对局限期原发食管小细胞癌的治疗倾向于采用手术治疗并辅以化疗，而且辅助化疗的作用尤为重要。众多文献多认为包括手术治疗在内的综合治疗，疗效明显好于单纯放疗或化疗，或放化疗结合。国内曾报道以手术为主的综合治疗者最长生存期为300个月，远远超出了国外1例综合治疗后106个月的生存期。Lieberman等报道术后化疗原发性食管小细胞癌患者的中位生存时间为28个月。Ku等报道美国MSKCC中心对于LD期食管小细胞癌采用EP方案诱导化疗和同期放化疗DT50.4Gy/28F，食管切除术仅作为挽救性治疗方案，取得中位生存期22.3月的疗效。,其中1例最初诊断为低分化
10、腺癌的Iva期食管癌伴有腹腔多处淋巴结转移在紫杉醇新辅助化疗3周期后出现进展，行姑息性食管切除术，术后病理证实为食管小细胞癌，术后进行了6周期EP方案化疗，52个月后出现腹腔转移，活检病理为小细胞癌，采用DDP+irinotecan化疗一周期后仍进展，改用DDP+VP-16化疗结合同期放疗DT45Gy/25F后达到完全缓解，生存期达11.2年及复发后5.5年。,Aoyama报道1例胸中段食管小细胞癌采用5-Fu+DDP诱导化疗后进行食管切除术，术后6年2月随访无复发。宋岩报道46例局限期患者根治性切除术后未行辅助治疗者的中位生存期9.0个月，52例行辅助治疗者（辅助化疗42例，辅助放疗3例，辅
11、助放化疗7例）中位生存期13.4个月，有辅助治疗者的生存期比无辅助治疗者明显延长（P=0.029）。另有学者认为对于无脏器转移的原发性食管小细胞癌，应采用已成为局限期小细胞肺癌标准治疗模式的化疗、放疗（同步或先化疗），手术应限于对放化疗不敏感者。,放疗靶区应包括食管肿瘤和区域淋巴引流区照射，根治剂量60Gy，预防剂量为40-50Gy。化疗方案多参照小细胞肺癌的化疗方案，多采用含铂类药物的化疗方案，多为EP方案，但标准方案、化疗的时限尚无定论。Yamashita报道日本9例局限期食管小细胞癌采用EP方案化疗4周期并分类50Gy，5例治疗后完全缓解，3年OS为55.6%，取得与SCLC相同的效果。
12、,对于广泛期患者，多采用单一化疗，但是缓解期短，未能提高生存，而采用综合治疗可能改善生存期。Ku等认为最常用的化疗方案为EP方案，其他较为常用的药物为紫杉醇及伊立替康，8例广泛期食管小细胞癌的中位生存期为8.5月。Mizuiri报道1例59岁的食管小细胞癌并纵隔淋巴结转移、胰腺及肝脏多发转移患者采用CDDP+CPT-11化疗5周期后出现胰腺周围淋巴结转移，改用卡铂+足叶乙甙二线治疗，生存期13月。Brenner建议同期或序贯放化疗是放疗的剂量为DT45-50Gy，分割剂量为1.8-2.0Gy/天或超分割照射45Gy，分割剂量1.5Gy，一日二次。单纯放疗国外很少使用。国内也如此。与小细胞肺癌不
13、同，食管小细胞癌脑转移发生率较低，仅为1%。,食管小细胞癌与鳞癌相比有更大的侵袭性，预后明显比鳞癌差，患者常死于远处转移或局部复发，临床分期、体能状况、治疗方式和治疗模式是影响食管小细胞癌患者预后的独立因素。因此及早发现是提高生存率的关键。食管癌切除再结合化疗或放疗的综合治疗可能会延长生存期。,结论：1、原发性食管小细胞癌是一种全身性疾病，恶性程度高，中位生存期短，预后差。2、发病年龄、是否化疗和治疗方式是影响预后的重要因素；首发症状、性别、病变部位、病变长度、手术方式、是否有区域淋巴结转移、临床分期对患者生存率无显著影响。3、手术适应症为I-III期。4、治疗方式是影响患者预后的独立因素。单纯手术治疗预后较差，综合治疗可提高患者生存率。,
