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1、食管癌查房,2014.4,基本资料,主要内容,张怀举，男，74岁，因“进食梗阻感三月余”入住胸外科。4月17日行左侧剖胸探查术，术中突发室颤，复苏后转入我科。,基本资料,基本资料,转入诊断：食管中段癌 剖胸探查术后 恶性心律失常：室颤 心肺复苏术后 既往史：高血压病史数年,入科查体,患者入科时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光感敏。气管插管(23cm)接呼吸机辅助通气,模式为SIMV+PSV，VT480ml，FiO260,f12次/分，PS12mmHg,PEEP4mmHg。T：36.5，P：95次/分，R：20次/分，Bp：94/49mmHg，spo2:98%。,入科查体,左胸后外侧切
2、口长约25cm辅料外用 左腋中线第七肋间留置胸管根，引血性液体 右颈内留置深静脉一根，刻度12cm,病情简介,4月17日：Bp:94/49mmHg，于去甲0.2ug/kg.min,Bp:维持在110/60mmHg左右患者神志转清，烦躁，于力月西镇静左侧胸腔引流畅，引流血性液体约160mL,病情简介,4月18日：血压平稳，100/60mmHg左右，于停去甲肾上腺素停镇静，拔除气管插管，于面罩吸氧16号导尿管严重漏尿，于更换18号导尿管左侧胸腔引流畅，引流血性液体约350mL以上几日出入量基本平衡，尿量无异常 4月21日：患者转入胸外科继续治疗,常规检查,4月9日：上消化道钡餐剂造影示：食管中断占
3、位 4月11日：胃镜病理示：食管鳞状细胞癌,常规检查,常规检查,常规检查,护理问题,1.组织灌注不足与心跳骤停引起休克有关2.清理呼吸道无效与气管插管有关3.并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血4.疼痛与手术有关5.有受伤的危险与病人烦躁有关6.有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关7焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关8.营养失调低于机体需要量9.知识缺乏,目标、措施、评价,4月17日 组织灌注不足与心跳骤停引起休克有关目标：维持有效血容量，保证重要脏器灌注措施：1.密切监测神志、生命体征，尤其是BP、HR的变化 2.动态监测CVP 3.根据BP、HR的改变汇报医生，调节血管活性
4、药的用量 4.监测出入量、尿量、皮肤黏膜灌注情况等 5.根据病情，遵医嘱予以不也扩容等治疗，观察效果评价：4月18日生命体征平稳，停血管活性药,目标、措施、评价,4月17日 清理呼吸道无效与气管插管有关目标：保持气道通畅，尽早脱机拔管措施：1.妥善固定导管，松紧以固定带能放1指为宜，检查深度。2.保持气道通畅，遵医嘱雾化吸入，加强湿化，按需吸痰。3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味。4.吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不能超过15秒。5.监测气囊压，口腔护理每日4次，做好预防VAP的护理。6.监测血气分析，每日唤醒，每日评估插管留置的必要性，尽早脱机拔管。评价：4月18日拔除气管插管,4
5、月17日并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血目标：患者无并发症发生措施：1.胸腔闭式引流管护理 1).保持引流装置密闭性和无菌，妥善固定于床旁 2).病人取半卧位，有利于呼吸、排痰、引流 3).水封瓶液面应低于胸腔出口平面60cm，一面引流液逆流造成感染 4).鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液排出。恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀 5).定时挤压管路，防止管道堵塞,目标、措施、评价,6).观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动，准确记录 7).引流管拔管指征：术后4872h，引流液颜色明显减少且颜色变淡，24h引流量小于50mL，X线胸片示肺膨胀良好、不漏气，病人无呼吸困难即可拔管2.出血的
6、护理 1).胸腔引流液大于100ml/h,持续34h无减少，病人出现神志淡漠、脉速细弱、血压下降等休克表现时，说明有活动性出血，及时汇报医生 2).每日观察切口情况，切口处有无渗液渗血，切口张力是否增加，指导患者咳嗽咳痰等避免张力增加 3).保持敷料清洁干燥，若有渗血渗液，及时换药 4).遵医嘱予以止血药物应用，观察疗效评价：4.21 患者未发生并发症,目标、措施、评价,4月17日疼痛与手术有关目标：患者疼痛较前缓解措施：1.对患者行疼痛评分2.安慰病人，可用音乐疗法3.遵医嘱予以镇痛药物应用，观察镇痛效果，根据镇痛评分，遵医嘱调节药物剂量4.抬高床头，降低胸壁张力，减少切口牵拉，缓解疼痛评价
7、：4.21 患者疼痛较前缓解,目标、措施、评价,4月17日有受伤的危险与病人烦躁有关目标：患者未继发受伤措施：1.加强沟通交流，取得病人的理解2.加强约束，关注约束部位血运情况3.妥善固定各管路，床栏应用4.遵医嘱镇静药物应用，并进行镇静评分，根据评分调节药物用量评价：4.21患者无继发受伤,目标、措施、评价,4.17有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关目标：患者无继发感染措施：1.无菌操作，辅料污染、潮湿及时更换2.每日评估伤口情况、及导管留置的必要性，发现红肿热等现象及时汇报医生3.加强营养，促进伤口愈合4.监测体温、血象，遵医嘱予以合理使用抗生素及对症处理评价：4.21 患者
8、未发生继发感染,目标、措施、评价,4月18日焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关目标：患者能说出引起焦虑的原因及感受，患者情绪稳定，积极配合治疗措施：1.主动与患者沟通，让患者知道负面情绪会降低机体免疫力，消除患者的怀疑、恐慌和焦虑，保持乐观的情绪，有利于身体的更好的恢复2.向患者介绍ICU特殊环境及探视制度，取得病人理解3.做任何操作前，向病人详细讲解目的、注意事项，让病人共同参与治疗评价：4月18日患者焦虑减轻，积极配合治疗。,目标、措施、评价,4月17日 营养失调低于机体需要量目标：满足患者机体需要，促进康复 1.禁食期间予以肠外营养，并监测病人肠道功能，尽早肠内营养 2.饮食护理：术后56日可少量饮水无异常进食少量清单流质，67日流质，89日半流质，进食时宜采取半卧位 3.遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗 2.遵医嘱给予输注白蛋白、血浆、输血治疗 5.密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标评价：4.20 患者Hb99g/l，需继续加强营养,4.17 知识缺乏疾病相关知识目的：患者了解疾病相关知识措施：1.尊重患者知情权，向患者及家属详细讲解疾病相关知识2.讲述住院过程的各种治疗作用及患者该如何配合以达到做好疗效3.特殊情况(病人不知病情)，注意言语恰当 评价：4.21患者家属了解疾病相关知识,Thank You!,I WISH YOU HEALTH!,
