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1、高危患者的PCI,南京医科大学附属南京第一医院刘志忠 博士,高危患者的定义,可能出现扩张部位急性闭塞，大的侧枝或远端分支闭塞或广泛微血管痉挛的并可能致死或致残的患者。,一、识别高危患者的临床和造影特征二、评估 PCI VS.CABG哪个更可取？三、术前准备四、制定手术策略五、术后监测和随访六、特殊合并症/解剖部位的PCI,临床预测因素,1.LVEF1.53.DM4.Age705.ACS6.3支病变7.女性患者,一、识别高危患者,造影形态学预测因素,左主干病变成角大于45血栓性病变长病变分叉病变多支病变,一、识别高危患者,心源性休克的预测,LVEF 30%靶血管供应50%的存活心肌双侧乳头肌血供
2、受损jeopardy积分大于3,一、识别高危患者,识别危险性病变,右冠近段 供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导致完全心脏阻滞，闭塞会导致急性二尖瓣反流；右室梗塞。前降支近段 供应大片心肌，对角支闭塞导致二尖瓣反流。第一大的 闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖瓣反流。右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。,一、识别高危患者,关于核扫描,识别心肌摄取同位素7%差别。如果一个区域差别大，其它区域细微变化可能不被检出。三支血管病变的患者被低估 不论是静息还是负荷试验可能检查为正常，其原因在于血流一致性、广泛减少。,一、识别高危患者,不宜PCI病例特征,EF 20%，并且：1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤
3、其是大隐静脉桥血管2 需要指引导管深插 3 复杂的病灶形态4 需要旋磨的病变5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压6 解剖形态不太适合支架术,二、评估 PCI VS.CABG,床边体检，熟悉病史、辅助检查作好并发症出现的准备，演练3 一般危险因素的控制：HF，DM，水化4 抗血小板药物尽早、足量5 低血压和心功能不全术前使用IBP,三、作好术前准备,IBP适应症,40CC球囊能增加心输出量30%IBP适应症 EF24mmHg心源性休克多支病变,三、作好术前准备,高危病人PCI的策略,选择合适的PCI 径路监测末端血氧饱和度、PCWP等指标器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等减少手术时间
4、减少造影剂用量等收益/风险比不够理想，不追求十全十美在灾难发生前适时停止手术，整个过程总是相对安全,四、制定手术策略,决定优先扩张的病变,1 有侧枝的血管2 ACS的罪犯血管3 OMI的病灶4 CTO病变5 次全闭塞的右冠6 小血管病变,四、制定手术策略,右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示右冠PCI安全。,“罪犯”病变的识别,主要依据：ECG提示的定位造影发现的次全闭塞、hazy病变,四、制定手术策略,关键性的第一分钟,首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，等等提示一旦血管闭塞后果严重。首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒），压力低，充盈速度慢
5、。第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打开和缺血预适应。如果病人有症状，充盈时间短，第一次和第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血预适应。,四、制定手术策略,术后：1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等 床边ECG、超声、摄片、血气等2 术后加强抗血小板、抗凝治疗3 早期随访造影（尤其左主干）,五、术后加强监测和随访,左室功能不良的高危患者,EF30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是死亡的高危因素，死亡率1233%。术前改善心脏功能，外科准备。严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP治疗，推荐术中监测右心压力。术中球囊充盈时间尽量短。合并肾功能不全而
6、需要水化患者，必须监测PCWP。,六、特殊合并症的PCI,PCI 术后肾功能不全,定义：肌酐增加0.5mg/dL 或基础水平上增加25%。,六、特殊合并症的PCI,CIN 危险因素,一、可改变因素造影剂量水化与否合并其它肾毒性药物近期重复使用造影剂,CIN 危险因素,二、不可改变因素DM慢性肾功能不全休克或低血压高龄，大于75yrs晚期心力衰竭,预防CIN措施,水化：等渗盐水术前至少小时，术后至少小时，总量不少于升。初始滴速。碳酸氢钠，术前小时，术后小时：。：口服：，次。可与橙汁混匀饮用。,预防CIN措施,减少造影剂用量：发生肾病危险越小。1 根导丝作为球囊、支架参考定位 2 微导管于血管近段
7、，注射造影剂造影。3 反复应用验证每步操作 手术造影剂使用最少可达,多支病变的高危患者,1 术前评估：适应症，整体风险，PCI成功率。2 制定安全策略：血管对于血压的影响；首先处理对血压或心脏功能影响不大的血管；先处理易于成功的型病变。3 术中监测：血流动力学不稳定的早期信号。4 扩张第一个病灶：关注挑战性的第一分钟。5 把高危的多支病变转化为单支病变。,冠心病合并HOCM，先处理冠脉问题。2.冠心病合并轻、中度主动脉瓣狭窄 1）PCI应在经皮主动脉瓣置换术前进行 2）PCI术中球囊充盈时间尽量短 3）使用药物洗脱支架。老年人CABG加主动脉瓣置换术的死亡极高。,六、特殊合并症的PCI,左主干
8、病变PCI,左主干病变占CAG的3一5；狭窄50需行血管重建；外科被认为是首选。球囊扩张术术中和3年的死亡率很高，不推荐。BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。4.DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。,左主干病变PCI,无保护左主干成功率可达90%。高危患者中术后一年的死亡率达20.2%,低危患者达到3.4%。,心源性死亡的独立预测因子：LVEF40%二尖瓣反流3/4级合并心肌梗死休克肌酐2mg/dL严重钙化病变,左主干PCI,手术参考因素,无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF40；尽可能达到完全血管重建；其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体部
9、病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等；IVUS指导 提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。,左主干PCI术,通常左主干开口定位选择正位头或轻度左前斜头位。突出主动脉大约1-2mm，开口部充分扩张，形成喇叭状。LM中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以直接支架术。短LM，支架可跨过LCX进入LAD。,5.左主干末端分叉病变可采用术式：crossover，T，SKS，culotte及crush技术 RESEARCH和T-SEARCH研究:DES单支架与双支架术组MACE无差别。
10、,左主干PCI,左主干末端分叉,1.Crossover技术：适合LCX小，或开口病变不严重。方法：二根导丝分别置于LAD和LCX，植入LM-LAD支架，12-14atm释放，交换LCX导丝，高压后扩张，如果LCX受累严重，行球囊对吻，或植入双支架。,左主干末端分叉,T支架术：二根导丝分别置于LAD和LCX，放置LCX支架以完全覆盖LCX近端病变，不要突入LM太多，释放后移去球囊、导丝，充盈LM-LAD球囊，植入LM-LAD支架，最终对吻。,左主干末端分叉,Crush:Mini-crush:双支架同时到位，分支突入主干1-2mm，先释放分支支架，移去分支球囊、导丝，释放主支支架，再进入分支导丝，
11、对吻。DK-CRUSH,左主干末端分叉,4 Culotte 支架术：选择直径大的血管先放置支架，一般为LAD！,择期LM支架药物使用,阿司匹林0.3，氯比格雷0.3，至少提前一天给予。术中肝素100u/kg。术后阿司匹林0.3，服用3个月，以后0.1/日。氯比格雷75-150mg/日，至少一年。,开口病变,开口病变：定义为开口后3mm以内病变。特点：含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。支架术后内膜增生明显。选择DES为佳。预后较一般病变差。,开口病变PCI,指引导管选择：Judkins，带侧孔稳定指引导管：双导丝球囊到位，1-2atm 充盈后退指引导高1-2cm。“西瓜子”效应：充盈球囊后，球
12、囊滑向近段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割球囊有帮助。,开口病变PCI,5.支架术前应球囊扩张，如果超过18atm，仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。6.支架定位：1）双导丝辅助支架定位；2）使用导丝锚定支架近端网眼，前送支架到靶病变。7.IVUS对斑块定性，指导支架植入有帮助。,开口病变PCI,8.释放支架：病人屏气，支架突出主动脉1-2mm后，1-3atm充盈球囊。稳定后高压12atm释放。常规大号球囊后扩张。9.支架回拉技术：分支支架回拉使得主支低压充盈的球囊轻度受压，释放分支支架。,一、识别高危患者二、评估 PCI 成功几率，风险/收益三、术前准备充分四、制定手术策略五、加强术后监测和随访,总 结,谢谢诸位！,
