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1、高级气道管理,南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮,儿科门户网站,儿童气道特点,初级评估-ABCDE法,AirwayBreathing,气道(Airway)-1观察决定气道是否受堵，是否开放,看：胸腹部运动听：呼吸音或气流声音感：鼻、嘴唇边气体运动,气道(Airway)-2,出现下列体征，说明存在上气道梗阻吸凹异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）,若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放,气道(Airway)3开放气道的简单方法,让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌
2、法。若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。清吸鼻及口咽部FBAO手法（若小儿有反应）：1岁，腹部冲击法应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,让患儿取一个舒服体位,怀疑颈椎损伤的患儿,清理呼吸道,前述所有动作均应瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部为必要程序。,十字交叉指法打开口腔,1、徒手成形异物取出法,异物阻塞气道,去除异物法 婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）,1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿；2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来；3背部拍击5次后，将
3、另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间；4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干；5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。,异物阻塞气道,去除异物法儿童：腹部推挤法（意识清楚者）,3、膈下腹部按压法(Heimlich Maneuver)：手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。,昏迷病人,清醒病人,异物阻塞气道,去除异物法儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）,外伤病儿,气道（Airway)开
4、放气道手法同PBLS 对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,困难气道评估,3mouth 3mentum/hyoid 2thyroid notch/hyoid,Mallampati,I=all uvula II=some uvula III=some pillar IV=no pillar,应用辅助气道-口咽管,用于意识丧失缺少咽反射的患儿，因此类患儿舌根后坠易致梗阻，亦用于舌头过大引起的上气道梗阻困难气道无法插管测量口角距耳垂距离决定型号插入时先朝上，进去后旋转180度,辅助气道-鼻咽通气道,困难气道,喉 罩,喉 罩,气道(Airway)4开放气道的高级方法,气管插管（见后）清
5、除异物，直接喉镜CPAP环甲膜穿刺切开通气术,清除异物-直接喉镜,CPAP,经皮环甲膜穿刺术,气囊加压给氧-面罩大小,气囊加压给氧,气囊加压给氧C-E手法,气囊加压给氧,Sellick 手法,麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。,初级评估-ABCDE法,AirwayBreathing,呼吸（Breathing）-1,呼吸频率呼吸费力潮气量气道及肺呼吸音脉氧饱和度,呼吸（Breathing）-3呼吸频率,1、无论年龄多少，只要呼吸频率超过60，均为异常，and is red flag2、须数30秒，因婴儿可有最多10-15秒的呼吸间歇期3、呼吸由快转正常若伴意识水平好转，示患儿好转
6、，空气饥渴及呼吸功降低4、呼吸次数减少或不规则伴意识恶化说明患儿临床状况恶化,呼吸（Breathing）-4呼吸急促,是婴儿呼吸窘迫的最先体征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸费力静态呼吸急促指无呼吸窘迫的呼吸急促高热疼痛轻度代酸伴脱水脓毒症（无肺炎）,静态呼吸急促的代偿机制在于增加通气量，降低CO2，维持pH在正常范围。由非肺部原因所致。,呼吸（Breathing）-5呼吸减慢,呼吸减慢常伴呼吸不规则，在急病患儿常示即将出现心跳呼吸骤停其它可能的原因疲劳CNS损伤或感染低体温抑制呼吸中枢的药物,呼吸（Breathing）-6呼吸暂停,呼吸暂停指20秒无呼吸气流，或短于20秒但伴有心动过缓、紫绀、
7、或苍白。依有无吸气活动分为三类中枢性呼吸暂停，无气流且无吸气活动，常由脑、脊髓病变所致。梗阻性呼吸困难，无气流但有吸气活动，常由阻塞或impeded所致。混合性呼吸暂停，兼具两者。,呼吸（Breathing）-7呼吸费力,呼吸费力说明患儿试图改善氧合或通气若两者均有。应用以下三个体征评估患儿呼吸是否费力、疾病严重度及是否需要紧急干预：鼻翼搧动胸廓凹陷点头或矛盾呼吸,注：其它呼吸费力体征包括吸气或呼气时间延长、张口呼吸、呻吟及辅助呼吸肌参与呼吸等。呻吟为严重体征，表明存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，见后,呼吸（Breathing）-8呼吸费力病因,肺内因素气道阻力增加：如哮喘、支气管炎肺顺应性降低，肺变
8、“硬”或难以“张开”：肺炎、肺水肿、胸膜渗出肺外因素严重代谢酸中毒：酮症酸中毒、服用水杨酸盐、先天性代谢缺陷,呼吸（Breathing）-9 呼吸费力鼻翼搧动,鼻翼搧动是指在每次呼吸时鼻孔扩大，以使呼吸时气流达到最大。最常见于小婴儿及幼年儿童，为呼吸窘迫指征。,呼吸（Breathing）-10 呼吸费力胸廓凹陷-1,胸廓是指胸壁软组织或胸骨在吸气时内向运动。它是患儿通过应用胸壁肌肉参与呼吸努力使气流进入肺。气道阻力及肺顺应性降低时气流受阻，机体代偿性地动用呼吸肌增加吸气力量。产生凹陷。凹陷可发生在胸廓的不同区域，其严重度多与患儿病情相平行。,呼吸（Breathing）-11 呼吸费力胸廓凹陷-
9、2,呼吸（Breathing）-12 呼吸费力胸廓凹陷-3,胸凹伴喉鸣（stridor)或吸气性鼾音，存在上气道梗阻胸凹伴呼气性喘鸣，存有明显的下气道梗阻（哮喘、支气管炎），此时吸气相及呼气相均存有阻塞。胸凹伴呻吟或劳力性吸气困难，存有肺组织（实质）疾病。严重胸凹多伴点头呼吸或矛盾呼吸（seesaw resp.),呼吸（Breathing）-13 呼吸费力点头呼吸,出现点头呼吸、矛盾呼吸，表明患儿病情趋于恶化。点头呼吸是患儿应用颈部肌肉辅助呼吸。患儿吸气时抬起下颏、伸直颈部；呼气时下颏向前向下运动。点头呼吸最常见于婴儿，为呼吸衰竭征象。,呼吸（Breathing）-14 呼吸费力矛盾呼吸,矛盾
10、呼吸指吸气时胸廓内陷、腹部抬起，呼气时腹部下陷，胸廓抬起。矛盾呼吸表明存在上气道梗阻；但在严重下气道阻塞、肺组织疾病及呼吸中枢紊乱时亦可见到。它是婴儿及儿童伴神经肌肉病变时的特征性变化。神经肌肉疾病患儿出现矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱，呼吸时脆弱胸腹壁肌肉的运动取决于相对较强的膈肌。,呼吸（Breathing）-15 潮气量,潮气量5 7 ml/kg，终生恒定，很难测定。临床判断:观察胸壁运动的幅度听诊远端气道气体运动正常胸壁运动对称可见，气道梗阻、肺不张、气胸、血胸、胸膜渗出、粘液栓、异物等均可致胸壁运动减低或者不对称。听诊以双腋下最佳，但不能不听前后胸壁。须在吸气同时听到柔和的吸气声。肥
11、胖儿不易听到。,呼吸（Breathing）-16 异常呼吸音,喉鸣音（stridor）呻吟咕噜音喘鸣音湿罗音,呼吸（Breathing）-17 异常呼吸音喉鸣音,是吸气相听到的粗糙的、高音调的呼吸音绝大多数在吸气相听到，有时吸气相呼气相均能听到是上气道（胸廓外）梗阻的体征，常需立刻干预FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性气道畸形（喉软化）、后天性气道畸形（肿瘤或囊肿）、过敏反应,呼吸（Breathing）-18 异常呼吸音呻 吟,呼气相听到的短促的、低音调的声音。有时会误以为轻哭当患儿呼气经过部分关闭的声门时，即出现患儿呻吟主要是在于维持小气道及肺泡开放，获取最佳氧合。像PEEP肺组织病
12、变出现小气道及肺泡萎陷可发生呻吟，表明患儿由呼吸窘迫向呼吸衰竭进展。可致呻吟的疾病有：肺炎、肺挫伤、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水肿发热亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如肠梗阻、脏器穿孔、阑尾炎、腹膜炎,注：呻吟是肺疾病致严重呼吸窘迫及呼衰的标志性体征，一旦出现，需鉴别并急救处置。,呼吸（Breathing）-19 异常呼吸音咕噜音、喘鸣音、湿罗音,咕噜音是吸气相及呼气相均能听到的粗水泡音，由气道分泌物、呕吐或血液所致的上气道阻塞产生。喘鸣音往往是呼气相听到、高或低音调的口哨音或叹息音。常见于支气管炎、哮喘、异物（吸气相）。湿罗音分为干湿两种。湿指水泡音，见于肺炎。干意像将头发在耳边揉
13、搓时听到的声音一样，多见于肺不张及肺间质性疾病。,呼吸（Breathing）-19脉氧饱和仪,吸室内空气，SpO294%，表明正常。SpO294%需吸氧，若用非再吸入氧气面罩吸100%SpO2仍低于90%，则需额外干预。,呼吸（Breathing）-20如何解读脉氧饱和仪结果,需与呼吸频率呼吸努力及意识水平结合起来。患儿可能SpO2正常，但存有呼吸窘迫，该“正常”是通过增快呼吸频率及增加呼吸努力得到的，给氧后更是如此。当脉氧饱和仪心率与心电图心率不一致时，SpO2不可靠。当其心率显示不稳定或波形不规则或测不出时，应疑及灌注不足，SpO2不可靠。CO中毒时，SpO2不可靠，异常增高。,呼吸评估,
14、呼吸频率,正常值,呼吸增快,动态：伴呼吸费力,静态：不伴呼吸费力e.g.高热、疼痛、代酸、脓毒症,呼吸减慢,呼吸暂停,中枢性,梗阻性,呼吸费力,鼻翼搧动,胸 凹,点头或矛盾呼吸,潮气量,呼吸音异常,脉氧饱和仪,听诊气流,胸壁运动,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,解剖生理特点（1）,鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等。鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。两侧不对称，个体差异大。舌：较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难。,解剖
15、生理特点（2）,解剖生理特点（3）,解剖生理特点（4）,解剖生理特点（5）,解剖生理特点（6）,支气管分叉：部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点。夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度。上呼吸道三轴线：口轴线（口腔、鼻腔咽后壁）咽轴线（咽后壁喉头）喉轴线（喉头气管上段）,解剖生理特点（7）,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2）,气管导管：导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气
16、管插管所必需的器械（3）,气管导管:套囊:带套囊用于成人及年长儿无套囊用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样）优点：内径相对较大，减少气道阻力；作用于气道压力小，减少粘膜水肿。导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制f标号：F=导管外径(mm)*3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D=F/4,各种气管插管,气管插管所必需的器械(4),小儿气管导管粗细的选择(mm I.D)年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年龄44 4.50.2*年龄,气管插管所必需的器械(5),
17、面罩：形状圆形、椭圆形、三角形质量橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管,方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管,经口腔明视插管法(1),经口腔明视插管法(2),经口腔明视插管法(3),经口腔明视插管法(4),暴露声门：喉镜
18、（右侧嘴角）向左推舌 悬雍垂（第一标志）舌根 会厌（第二标志）舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）声门插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位）插入声门23cm,经口腔明视插管法(5),经口腔明视插管法(6),经口腔明视插管法(7),经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法（1）,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌
19、向头顶方向推进。,经鼻明视插管法（2）,导管位置的判断(1),插管前听诊两肺呼吸音两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅门齿部位导管的刻度：新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm-隆突10.22cm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3m-1y10cm 2y12cm 2y以上按以下公式计算：年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12身长（cm）/10+5,导管位置的判断(2),经鼻插管：新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm-隆突 11.57cm)24.4+1.06足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2呼气末co2监测
20、仪床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管：气道内压达 15-20 cmH2o漏气适宜不漏气太粗气道内压10 cmH2o漏气太细导管的固定,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmH2o)插管前用阿托品两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,常见并发症及处理（1）,喉损伤：最为常见，多为喉水肿。原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理
21、：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,常见并发症及处理（2）,气管损伤：原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、hamman征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理（3）,杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差
22、。2.插管用力不当或导管过粗。症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。处理：先以1:20 万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,常见并发症及处理（4）,堵管：原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。,常见并发症及处理（5）,脱管原因：固定不牢，患儿躁动。处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。继发下呼吸道感染：原因：加温、加湿、“净
23、化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。处理：抗菌素,常见并发症及处理（6）,肺不张：原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,气管拔管（1）,拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。循环及中枢神经系统功能稳定。满足其它撤离呼吸机条件。,气管拔管（2）,拔管前处理：拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。作好再次插管的准备。吸净分泌物，边加压，边拔管。,气管拔管（3）,拔管后处理：吸氧，两肺听诊，了解通气情况。禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。24小时内适当控制液体入量。加强监护，1-2小时后复查血气。,谢谢！,
