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1、高脂血症治疗,朱幼红,血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,高血脂,Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。,血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升高。
2、LDL-c合适范围3.64mmol/L为升高。HDL-c合适范围为1.04mmol/L；0.91mmol/L为减低。,高脂血症表型分类,发生率,UK：2/3血胆固醇高于5.2 mmol/l；45-75岁男性血胆固醇中位数6.2 mmol/l；45-55岁女性血胆固醇中位数6.1 mmol/l。PRC：近十年TC5.2 mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。,遗传因素,常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(型高脂血症)；血浆中LDL单纯性增加(a型高脂血症)。常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残粒均增加(b型高脂血症)；血浆中CM、VLDL均增加(型高脂血症)
3、；血浆中VLDL增加(型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增加(型高脂血症)。,环境因素,年龄和性别饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。吸烟。职业与运动体重季节与天气,继发性,并发症及预后,Bild,1993;Durrington,1995;Simon Broome Register Group,1999,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定。TC与TG同时升高CHD危险性增加。明显的TG单独升高（10 mmol/l）应治疗以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明显指征。合并LDL-C，HDL-L-C和TG 明显易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。,Durrington,1995;DH,2000;
4、NICE,2002b,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。糖尿病患者常HDL-C，并不表示对CHD有保护作用。对于临界值需有临床判断力。,Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b,主要合并危险因素,吸烟高血压(BP 140/90 mmHg 或用降压药)低 HDL-c(40 mg/dL)家族CHD早发病史男性 55 years 女性65 years年龄(M 45 years;F 55 years),HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a“negative”risk factor;its presence removes one
5、 risk factor from the total count.,危险因素评估,病人具有多个(2+)危险因素进行 10-year 危险得分评估病人只有 01 危险因素不需要进行 10-year 危险得分评估大多数病人 10-year 危险得分 10%,危险因素评估,高血脂治疗,生活方式改变,TLC 饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸 7%of total calories食入胆固醇 200 mg per day降低LDL饮食植物甾醇(2 g per day)可溶性纤维质(1025 g per day)减少体重 增加活动量,生活方式改变,NutrientRecommended Int
6、ake饱和脂肪 少于 7%总能量多不饱和脂肪 多于 10%总能量单不饱和脂肪 多于 20%总能量总脂肪2535%总能量碳水化合物5060%总能量纤维 2030 g/天蛋白质约 15%of total calories胆固醇 Less than 200 mg/day总能量 平衡能量摄入与支出，,生活方式改变,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterolConsider addingplant stanols/sterolsIncrease fiber intakeConsider referral toa dietitian,Initiat
7、e Tx forMetabolicSyndromeIntensify weightmanagement&physical activityConsider referral to a dietitian,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,Emphasizereduction insaturated fat&cholesterolEncouragemoderate physicalactivityConsider referral toa dietitian,MonitorAdherenceto TLC,Visit N,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂常用药物：美伐他汀mevast
8、atin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。,HMG-CoA,他汀类药物,药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C 1855%&TG 730%临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出
9、肠腔,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。影响内皮细胞的合成与分泌功能。抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。影响斑块稳定性。抗血小板作用，影响血液流变学。,他汀类药物,贝特类,氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。降低 LDL-C 520%(正常 TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。临床应用：以降TG、VLDL及IDL为
10、主，所以临床上用于b、型高血脂。,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）肌病可能性增多CK 5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine 考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelam hydrochloride药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL-C 水平(15%30%),升高HDL-C 水
11、平(3-5%),可能增加甘油三酯。不良反应：恶心、腹胀、便秘。,Insull WJ,et al.Mayo Clin Proc.2001,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。药理作用：抑制肝脏中VLDL 的产生,从而降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高 HDL-C 1535%,Capuzzi DM,et al.Am J Cardiol,1998Kashyap ML,et al.Am J Cardiol,2002,烟酸,Niaspan是一
12、种缓释的烟酸制剂(extended-release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。禁忌症:肝病，消化性溃疡、严重痛风。,药物治疗流程,If LDL goal not achieved,intensifyLDL-lowering therapy,If LDL goal not achieved,intensify drug therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile
13、acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved,treat other lipid risk factors,Initiate LDL-lowering drug therapy,治疗后,生活方式改变(TLC)六周后达到目标：12周后复查LDL未达目标：强化方法。12周后达到目标：每4-6个月监控。未达目标：药物治疗,药物治疗(DT)最初治疗或改变剂量后6、12周复查。作必要的实验室检查，监控药物的副作用。到目标：治疗其它危险因素，每4-6个月监控。,Grundy SM,et al.Circulation,2004,代谢综合症,肥胖,高血压,痛风,糖尿病,血脂异常,高胰岛素血症,冠心病,PAI-1,代谢综合症,代谢综合症,PAI-1,血脂异常,高血压,糖耐量异常,细胞功能缺陷,动脉粥样硬化加速,胰岛素抵抗胰岛素水平增高,宫内营养不良,遗传因素,向心性肥胖,饮食、运动减少、吸烟,Suzuki M,et al.Diebetes 1999,
