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1、鱼刺图案例分析,一、鱼刺图的定义,鱼刺图是一种用于分析质量特性（结果）与影响质量特性因素（原因）之间的关系图，其形状如鱼刺，故名鱼刺图（Fishbone Diagram）。,二、鱼刺图的一般图式,三、编制步骤,（一）确定分析对象，找出问题的结果；（二）开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因；（三）整理原因；（四）标记主要原因；（五）主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。,四、鱼刺图具体绘制,填写骨头，画出主骨；画出骨头，填写大要因；画出中骨，填写中小要因；用特殊符号标识重要因素。,具体案例,包茂高速公路铜川段近15个月来车祸接二连三20
2、08年1月2日上午，包茂高速公路铜川川口段，一辆河南大货车与三辆小车发生连环相撞事故，造成8人死亡，两人受伤。2008年2月18日下午5时30分，一辆装有24吨汽油的油罐车在包茂高速铜川段侧翻，并燃起熊熊大火。有关部门立刻紧急施救，包茂高速因此被临时关闭，事故造成两人受伤。2008年6月18日下午3时许，包茂高速铜川段K108+800M处下行线发生10车连环相撞事故，造成4人死亡，2人重伤。2009年3月7日上午，包茂高速铜川金锁关附近发生5车连撞事故，两人受伤。事故导致高速公路堵车两小时。据统计，2004年至2007年，包茂高速公路铜川段共发生交通事故1477起，死亡112人，伤419人，直
3、接经济损失1309.7万元。,路基沉降变形,车辙是车辆在路面上行驶后留下的车轮永久压痕。,裂缝,脱落,坑槽,板角裂缝,唧泥,空洞,原因分析,（一）高危运输车辆多。事故车辆多是由北向南行驶，很多是从陕北运煤、运油的车辆。在西铜高速通行的货运车辆中，5轴、6轴长达十四五米的车辆货车占到了80。“治超”之后，超载得到了有效遏制，但超速问题仍然不少。,（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒不足，小事故经常引发大堵车。在西铜高速浊峪桥坡道，今年有记录的较大事故达到了11起，坡顶虽设有提醒标志，但有些司机仍不注意，过往司机希望增设警示标志或减速设施。有时只是小事故，由于没有提前告知司机分流，结果造成大堵车
4、。,（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶，而制动失灵也是重要的原因。由于路况原因，由陕北下行的大型货车在途中需要多次长时间刹车，容易造成刹车失灵。,疲劳驾驶,1、就路面状况而言：铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡陡的几个地点，这说明这段公路的设计相当不合理。铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基础上改造而成，技术等级偏低。个别路段的路基出现了沉降变形，部分沥青混凝土路段出现了车辙、裂缝、脱落、坑槽，部分水泥混凝土路段出现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、空洞。使路面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的撞车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不合格。,评论,2、驾驶者与汽车性能方面：
5、此路段高危运输车辆过多，而且超速超载现象严重，甚至有的驾驶人员为了经济利益，不顾车辆自身条件，私自改装，严重增大实际载荷，造成车辆刹车系统提前衰退，下坡过程危险性大增。这种超载的大货车对路面本身毁坏极大，一些设计年限15年的高速路，两三年就会出现严重的车辙。其实主要还有一个原因就是收费公路，收费公路是治理超载的拦路虎，如果不超载一趟下来就要赔钱，我们的综合治理就是在罚钱，罚完钱还是照样上路，那怎么能不超载，全部的取消或者大比重降低收费公路的收费就会遏制住超载，谁又愿意拿一家身小去玩命呢？,3、安全管理方面：随着事故的不断发生，铜川市交通管理部门已对此路段加大警力，采取了多种举措预防重特大事故发生，但是收效甚微。4、天气气候方面：该段路上的蒿庄梁隧道海拔高，南北两侧气温差别大，比铜川、黄陵平均气温低2至3，冬季昼夜温差大，大部分货车的制动轮都加装有洒水设备，下坡时给刹车轮上洒水，导致夜间路面结冰，后车制动时易发生侧滑、翻车。,从图中可以看到，列举出来的导致该交通事故的具体原因确实很多，但是否每一个原因都同等重要，都要马上花大力气去解决呢？,当然不是。我们应当把力量集中在改进那些关键性的因素上面，才能达到事半功倍的效果。,疲劳驾驶,谢谢！,
