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1、鼻咽癌的放射治疗,周光华 解放军163医院肿瘤科主任 广州军区放射治疗中心主任 湖南省放疗学会副主任委员 主任医师、硕士生导师,鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%53%，早期病变可达60%80%。,有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关
2、，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异。男多于女。2.42.8:1发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见,一、鼻咽癌的流行病学,中国鼻咽癌的分布,二、鼻咽癌病因研究,鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：、血缘因素 2、病毒感染 3、化学因素,三、解剖和淋巴引流,鼻咽腔：位于头颅正中约 cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳 外耳及咽旁间隙、颞下窝。,（一）解剖结构,咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙),位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧
3、壁之间，呈倒立的锥体形。境界：,上达颅底；下至舌骨平面；前界为翼下颌韧带；后界为椎前筋膜的外侧份；舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。,咽旁间隙,图1-1咽旁间隙横断面 图1-2咽旁间隙矢状面,（二）淋巴引流,1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、颌下、颏下淋巴结,鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。,图鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图,四、大体类型及病理类型,2003年国际病理分型：1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌,结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤
4、呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；,1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）,五、临床表现,（一）原发癌引起的临床表现,1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时73.7%有此症状。2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症状。3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。,（二）
5、脑神经损害的临床表现,在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、1)4.眶尖综合征(、1+)5.颈静脉孔综合征(、)6.舌下神经孔综合征(),颅神经受侵的症状和体征,舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数,嗅觉下降或消失 0,单侧失明 2.8,眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0,眼球向外下运动障碍 6.0,复视、外展运
6、动障碍 16.8,感觉过敏 麻木 27.4,额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1,神经性耳聋、眩晕 0.3,舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9,喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3 外耳道及耳屏感觉异常,斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7,（三）淋巴结转移的临床表现,鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高
7、或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。,（四）远地转移的临床表现,鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。,六、诊断,1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2、活组织病理检查3、血清免疫学检查4、影像学检查,检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。,七、鉴别诊断,1、腺样增殖体2、鼻咽结核3、纤维血管瘤4、肉芽性病变5、脊索癌6、颅咽管癌7、垂体腺瘤8、淋巴结炎9、恶性淋巴瘤,八、鼻咽癌2008分期方案及临
8、床分期,T分期 T1局限于鼻咽 T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3侵犯颅底、翼内肌 T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期 N0影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a咽后淋巴结转移 N1b单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm N2双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3、b区淋巴结转移M分期 M0无远处转移 M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）,临床分期,期T1N0M0 期T1N1a1bM0，T2N01bM0 期T12N2M0，T3N02M0 a期T13N3M0，T4N03M0 b期任何T、N和M1,分期修订要点,咽旁间隙侵犯包括茎
9、突前间隙、茎突后间隙均归为T2期；颅神经侵犯为T4期；T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素；用咀嚼肌间隙替代颞下窝；咽后淋巴结转移归为N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。,九、放 射 治 疗,鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。,（一）放射治疗禁忌证,1、一般情况太差2、有难以控
10、制的并发症3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质4、同一部位多程放疗后癌未控制、复发或再转移，预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等,有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。,（二）放疗目的,1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗的期晚期患者及期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗的期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。,（三）放射治疗原则
11、,1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。,(四)放射线的选择,1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴 线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴 线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。,(五)体外放疗设
12、野原则与方法,1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。,（六）布野有关的体表标志,颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。鼻咽腔：颅底线为顶壁，
13、鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。,体表标记与基本照射野,颅底线体表标记,鼻咽腔体表标记,耳前野,面颈联合大野,耳后野,1角,2角,一侧耳前野耳后野照射 钴60剂量比1:1,双眶下野,眶前野,眶上野,下颈锁骨上区常规切线野,全颈后切线野,切迹上34cm,下颈锁骨上区特殊切线野,切迹34cm,面 前 野,常规全颈前切线野,特殊全颈前切线野,颈侧垂直野,颈侧缩小野,(七)放疗时间、剂量及分割次数,鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中
14、肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。,（八）腔内近距离放疗,鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：1、局限于鼻咽腔的T1病变。2、鼻
15、咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。,鼻咽癌的腔内放疗剂量,体外6070Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy；体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给34次腔内治疗，每次间隔710天，总量4550Gy；二程放疗者体外照射4565Gy后，辅以腔内治疗13次，每次1530Gy；原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；,（九）鼻咽癌IMRT的优势,鼻咽癌以放疗为主生存期长，对生活质量要求高靶区形状极不规则危及器官多，与靶区的解剖关系复杂不同靶区所需的根治剂量
16、不同原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野体位固定简单可靠，器官无相对运动,1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定,2、鼻咽癌IMRT剂量处方,GTV：2.2Gy/F（2.12.3）30F 5F/w 总剂量：6369Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.02.1）30F 5F/w 总剂量：6063Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.82.0）30F 5F/w 总剂量：5460Gy/7w,3、鼻咽癌IMRT剂量规定,处方剂量:是指包绕至少95%的PTV的最低剂量PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,4、腮腺剂量学要求,至少一侧腮腺平均剂量26Gy或至少一侧腮腺50腺体受量30Gy至少2
17、0mm3的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量,蝶窦底壁,CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘,鼻咽层面,CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘,C1 C2 椎间盘层面,CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌内缘,（十）根治性放疗后鼻咽残存癌的预后,提高局部剂量可提高局控率和生存率：鼻咽局部复发率由58%下降到35%；5年生存率由21%提高到54%；肉眼残存病变的消退情况：52%可在3个月内消退；68可在6个月内消退；,根治性放疗后鼻咽残存灶病理,有癌残存或/和间质放疗反应不明显，应给加量照射；随机研究结果表明加量放
18、疗后2年局部复发率由36降至6；无癌且间质反应明显则可予视察，因2年复发本仅为4%；放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存75局部复发，残存灶活检阳性100%复发；,根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗,残存灶较大：体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每周2次，总量1620Gy；残存灶较小：腔内放疗，以粘膜下0.5cm为参考点，810Gy/次，间隔710天，补充13次不等；,（十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理,颈淋巴结照射6070Gy残存率为36%；颈淋巴结越大残存率越高：小于3cm的残存率为25；大于8cm的残存率为88%；残存淋巴结的消退情况：23cm淋巴结残存灶约有42可在23
19、个月内消退；,根治性放疗颈淋巴结残存的处理,23cm的残存淋巴结在23个月不消退，可局部切除手术；淋巴结多个，有粘连或大于3cm，需颈清扫术；切除后病理无癌或虽有残存癌，但有明显退变坏死、胞膜完整、切除干净，可予观察；术后仍有残存癌，或周围有粘连，分离因难的，或颈清扫淋巴结阳性率高，术后应放疗，小野补充3040Gy；清扫后发现有多数淋巴结转移术后应全颈照射3040Gy；,（十二）鼻咽及颈部均有残存癌的处理,姑息缓解症状为目的，不必强求肿瘤完全消退；鼻咽不必给予高剂量追加照射；颈淋巴结也不必手术；,（十三）鼻咽癌放疗后复发情况,放疗后鼻咽、颈部复发率为4060%；23年内复发的占7085%；复发
20、时间间隔越短生存率越低：6个月内复发再放疗5年生存率为0；3年后复发再放疗5年生存率在30左右；,鼻咽癌根治放疗后复发的处理,鼻咽局部复发或/和颅底复发只给鼻咽或/和颅底局部照射；有颈淋巴结复发或转移才照射颈部；要用小野、多野、多方位技术；放疗剂量应给足量；,鼻咽癌再程放疗后情况,肿瘤消退率为7090%；5年生存率：单纯鼻咽为1625；单纯颈部为2534%；再程放疗后复发行三程放疗的5年生存率为411%；,十、化学治疗,鼻咽癌的化疗目前仍有不同意见，从理论上讲，鼻咽癌多为低分化鳞癌，易远处转移，应用化疗可预防和治疗远处转移，应该是提高鼻咽癌疗效的重要手段。但从临床实践看，鼻咽癌的化疗仍存在一些
21、问题，主要是药物显效缓慢且缓解期短，并可加重全身和局部反应，致使中途被迫停止放疗而延长了放疗时间，总的5年生存率未见明显提高，目前应用化疗主要作用有以下几个方面：1、化疗作为放射增敏2、预防远处转移3、对已有远处转移的患者，化疗起治疗作用。,1、选用抗癌谱较广的、直接作用于DNA者。2、烷化剂应用大剂量间歇给药方法。3、先使用周期非特异性药物，以全面消灭各期癌细胞，促使G0细胞进入增殖周期，然后再使用周期特异性药物，以阻止DNA的修复，作进一步杀灭。4、对于上行型、上下行型或放疗后局部复发者，可采用动脉插管化疗，对于下行型者应采用全身联合化疗，也可做半身化疗。,设计化疗方案的原则,十一、手术治
22、疗,由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：1、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。2、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察12个月后仍未消退者，可行手术治疗。3、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。4、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。,十二、分
23、子靶向治疗,分子靶向治疗鼻咽癌的药物很多，如泰欣生（尼妥珠单抗）、P53等，但临床疗效有待观察，现临床试验提示泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌取得了良好的疗效。对晚期鼻咽癌患者的临床试验结果显示，泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌的完全缓解率比单纯放疗的患者提高30%以上，并具有良好的安全性，在临床试验中未观察到严重的不良反应。在古巴进行的针对无法切除的中晚期头颈癌期临床试验表明，泰欣生联合放疗，肿瘤完全缓解率（CR）为68.75%，中位存活期（MST）为44.3个月，而单纯放疗的中位存活期仅为29.3个月，泰欣生大大提高了头颈癌放疗疗效，具有良好的疗效和安全性。在印度进行的针对头颈部鳞癌临床试验表明，泰欣生联合放化疗（顺铂）对照单纯放化疗，肿瘤完全缓解率（CR）为90%，较对照组提高20。,
