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1、内瘘并发症的预防和处理,1962 年Cimino 和Brescia 开创了自身动静脉内瘘(AVF),即将桡动脉和邻近的静脉(头静脉)作血管吻合。内瘘为永久性血管通路的一种，手术数月后静脉扩张、管壁增厚，可在静脉血管上反复穿刺透析。,一.背景,Reddan报道,1854例美国血透患者中,以移植血管内瘘和长期导管作为通路的患者分别占49%和23%,仅28%采用AVF;(J Am Soc Nephrol,2002,l3(8):2 117)欧洲一组报道显示,3073例维持血透患者中,AVF 占85.8%(2638例),移植血管内瘘和长期留置导管分别占8.5%和5.6%;2000年上海透析移植登记资料显
2、示,3975 例透析患者永久性血管通路3456例,占86.9%,其中AVF 3354例(97%),移植血管内瘘73例(2.1%)。(临床内科杂志,2004,21(11):724),1.出血：内瘘术后,静脉逐渐动脉化,压力增高,如果透析时操作不当,易引起出血。如形成皮下血肿将不同程度地压迫内瘘血管,且局部肿胀疼痛影响下一次血透,严重者可导致血管硬化、周围组织纤维化,及血栓形成,造成内瘘闭塞。2.感染:慢性肾功能衰竭病人,由于病人贫血或营养不良抵抗力低下,极易造成感染。,二.内瘘常见并发症,3.血栓形成：术中损伤血管内膜、动静脉对位不良、术后感染敷料包扎太紧;患者体液负平衡、血液浓缩循环、血容量减
3、少均可导致瘘管血栓形成。(详见后)4.假性动脉瘤:动脉瘤的形成一般见于手术后数日或数年,感染、营养不良、动静脉管壁薄弱及动脉硬化等因素可发生吻合口撕裂,而导致假性动脉瘤形成。发生常与在同一部位或小范围内的反复穿刺、穿刺技术不良或透析后压迫止血不当等因素有关。表现为瘘口部位逐渐增大的搏动性肿块,血管彩超可见瘤腔内有血流讯号,并可看到血液流入腔内的破口。,5.静脉窃血综合征:瘘口的动脉远端出现低灌注,全身性动脉硬化及其糖尿病更易发生。6.肿胀手综合征:由于静脉被阻断或者动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍,如果血管吻合后静脉流出道梗阻,动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉或深静脉,严
4、重影响手部静脉的回流,出现肿胀手。,7.充血性心力衰竭:术后出现顽固的不易控制的心功能衰竭主要由于高位的动静脉内瘘引起如肘正中静脉与肱动脉吻合,或者是患者的心功能极差,不能耐受很小的心脏负荷。8.血流量不足:9.血管狭窄,内瘘血栓形成的原因 1)血压与透析超滤量：血压水平与透析超滤量有直接的关系,过多的超滤量,使有效血容量减少,血压下降,致内瘘处自然血流量减少,加之过多的超滤量引起不同程度的血液浓缩,两者的综合作用易致血栓形成。2)原发病及高凝状态：糖尿病的发病率在逐年增加,糖尿病引起的尿毒症也在逐年增加,此类患者都伴有脂质代谢紊乱而引起的高脂血症,血液的粘稠度增加,以及糖尿病的血管病变,使内
5、瘘血栓发生率明显增加。,血栓形成是血透患者动静脉内瘘失功的主要原因,3)内瘘的建立、保护及使用不当：目前认为术后24h发生内瘘血栓闭塞者,多与吻合的血管扭曲或吻合口缝合狭窄,导致血流不畅有关。透析后加压包扎过紧、压迫时间过长,使局部血流阻断;内瘘建立后未成熟而使用,动脉化程度不够,血流量不充分;反复穿刺易造成血管内膜损伤,引起血小板聚集,同时还可引起局部纤维组织增生,致管腔狭窄,影响血液流动,形成血栓。4)健康宣教未到位:患者缺乏对内瘘保护、监测的相关知识。如：因睡眠时压迫内瘘侧肢体,引起内瘘阻塞。,有报道,血压低于100/60 mmHg与内瘘初期成熟成负相关,与年龄、性别、糖尿病、血脂、血色
6、素、血小板、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮水平无相关性。术后应用抗凝治疗与内瘘初期成熟成正相关,应用抗凝治疗可减少内瘘阻塞的发生概率。,张文贤,张训.中华肾脏病杂志,2002,18(3):221,指导对预防并发症的发生十分重要。内瘘手术后开始 24小时内密切观察有无出血及血管杂音,一般内瘘成熟需 34周,在此期间要指导患者正确保护锻炼内瘘,以保证正常使用。1)避免反复穿刺造成血管壁损伤,做到有敷料不需要包裹太紧,并定时调节松紧度,用红外线照射,1530 分钟/次,以利局部血液循环。2)位置保持略高于心脏水平,不宜过度屈曲用力。3)不要在内瘘侧测血压、抽血、输液等。,1.出血的预防 1)使用时,尽量
7、避免反复穿刺造成血管壁损伤。2)透析结束压迫止血时,应沿血管方向压迫,用纱布或棉签压皮肤穿刺点和血管穿刺点。3)压迫止血时间一般510分钟,不少于5分钟,对凝血机制差的病人,可适当延长时间。4)用弹力绷带加压包扎时,松紧度要合适,以听到内瘘杂音或触摸到搏动和震颤为度,同时不再出血,过重或过轻都会造成皮下血肿,不同程度损伤血管,影响内瘘使用寿命。5)透析期间作好自我保护,内瘘侧穿衣不宜过紧,且不宜过度用力,避免碰击硬物,最好佩带护腕,睡觉时应卧向健侧,避免内瘘侧受压。,二.内瘘并发症的预防,2.动静脉瘤的预防 1)合理的穿刺方式：采用阶梯式或纽扣眼穿刺静脉,每次穿刺更换 一个部位,由远心端开始,
8、逐渐向近心端,合理的穿刺方式可减少动脉瘤的发生。2)拔针技术：透析结束拔针时,拔针方向与进针方向要一致,避免因方向改变损伤血管壁,压迫止血力量适度,避免皮下出血形成血肿,而形成真性或假性动脉瘤。3)一旦形成动脉瘤,应避免在动脉瘤部位穿刺,如瘤较小,可用弹力绷带保护,动脉瘤直径超过30mm 应手术治疗。,3.感染的预防:1)操作时应严格消毒,应用高效碘类消毒剂后,并用75%酒精脱碘。消毒范围离穿刺点5cm,局部用无菌治疗巾覆盖。2)拔针时应严格无菌操作,尽量避免更换敷料的污染穿刺点穿刺针必须一次性使用。3)间期做好自我保护,针眼处可用一次性创可贴保护,避免针眼污染。4)一旦局部红肿、疼痛,应用抗
9、生素软膏涂抹局部或通知医师应用抗生素对症处理。感染部位应停止穿刺,同时更换穿刺部位。如出现全身征象,可实施手术治疗。,1)维持透析期间正常血压：做好患者的饮食指导,给予低盐饮食,尿少尿闭者限制饮水,每天体重增长小于 1 kg。增加透析剂量为每周3次,降低超滤率。准确设定干体重,根据季节的变化及患者的营养状况及时调整干体重。对经常发生低血压的患者在透析过程中尽量避免进食,并行低温透析,提高钠离子浓度145150 mmol/L。对高血容量的患者可先单超,再行透析治疗。,4.血栓形成预防:,2)内瘘的维护:造瘘术后抬高术侧肢体,促进静脉回流,睡眠时将术侧肢体放于45斜坡支架上,避免压迫内瘘需待46周
10、成熟后方可使用,女性患者要比男性患者所需时间长。3).溶栓与抗凝:溶栓前常规检查凝血酶原及出、凝血时间,用药过程中注意内瘘血管杂音和震颤恢复情况,注意观察穿刺点有无渗血、口腔粘膜、牙龈、全身皮肤等处有无出血点。4).做好宣教:应向患者及家属讲解保护内瘘的重要性和相关知识,内瘘侧手臂不可提重物,透析24h后可行局部热敷、均匀涂抹喜疗妥软膏促进修复;指导患者及家属听诊内瘘杂音、扪测震颤每日1次或2次,如发现杂音、震颤减弱或消失,提示有血栓形成,应立即到医院处理,以免延误治疗的最佳时机进。,血栓形成方法包括手术取栓并重新吻合、腔内血管成形术、带气囊的导管取栓等,虽然这些方法治疗成功率较高,但均存在操
11、作复杂、创伤较大及费用昂贵等缺点。近年来有学者应用纤维蛋白者移植血管及深静脉留置导管血栓,获得较好疗效。尿激酶能激活纤溶酶原,从而水解纤维蛋白使血栓溶解。,中国血液净化，2003；9（2）：476478,中国综合临床，2005；21（4）：322324,积极寻找及控制其他导致心力衰竭的原因的同时及时采取措施减少内瘘血流量。纠正AVF 高流量的方法有多种,可依病人的病情及内瘘口增加的程度进行选择:关闭AVF,此法适合于病人不再需要或不能接受透析的患者,如肾移植成功,准备接受腹膜透析治疗或严重充血性心力衰竭患者。限制AVF血流量,包括吻合口部分修改。应用血管夹缩小吻合口。设计一种用于减少内瘘的特别
12、护腕,临床应用效果良好。重建AVF。,5.心衰的预防:,中国现代医学杂志,2003;13(15):32,6.肿胀手综合征的防治:,内瘘术后患者大都有不同程度的手臂肿胀,早期通过抬高肢体保持正确的睡眠姿势,握拳增加回流,减轻水肿多数在2周内消失。严重的手肿胀综合征多发生在动静脉侧侧吻合者,如肿胀伴有疼痛手指淤血,应及时结扎吻合静脉的远侧支。必要时重新制作内瘘。,术后出现瘘口远端肢体缺血病人表现为手部苍白、发凉、疼痛、活动障碍甚至出现手指坏死等缺血改变,这种情况与高位内瘘并伴有上肢小动脉硬化狭窄闭塞有关。一般通过采取保温、扩张血管药物治疗等措施,缓解缺血症状。严重者减少瘘口血流量,必要时关闭内瘘。,7.静脉窃血的防治:,谢 谢!,
