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1、宋 金 元名医医案选评,钱乙医案李杲医案张从正医案朱震亨医案,主要内容,钱乙医案,钱乙（公元10321113年），字仲阳，宋代东平人（今山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的儿科医生。著有小儿药证直诀传世。钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳，每证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。善于治疗小儿吐泻惊风，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所创之方。他的病案共有亲手治验儿科各证19则，全部载于小儿药证直决之中。医案来源：小儿药证直决,肺热咳嗽案,东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰
2、：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。,按：,病因病机分析：此案本属肺中有热，因误用辛香走窜之药，不仅药不中病，肺气更加上逆，且波及于脾，脾失健运，形成肺实脾虚之证。辩证分析：本肺热而用辛香之药，肺气更逆而见嗽喘闷乱，热蕴于里，肺阴受伤，故见饮水不止，引邪深入，伤及于脾，则全不能食。,论治分析：本案治之棘手。若补脾之虚，易致肺气更加壅郁，单泻肺之实，又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系，采用先实脾后泻肺之
3、法，先以使君子驱邪之品，但以益脾为主，候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散泻其肺中郁热，因而竟获全愈。本案先益脾，后泻肺，这是培土生金在临床上的变法，并说明正确解决五脏间的虚实补泻，对提高疗效、防止并发症的出现，有着决定性的意义。龙、麝等香窜药物既易耗散阳气，亦能损伤阴液，用之不当，不仅不能去病，而且易引病邪深入，应引以为戒。,李杲医案,李杲（公元11801251年），字明之，晚号东垣老人，宋金真定（今河北省正定市）人，创“内伤脾胃，百病由生”之说，为中医脾胃论的创始者，对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，善用补脾胃、升阳气、泻
4、阴火之法调理各科疾病。对明清的内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎柔等都是善于补脾的医家。其医案散见于兰室秘藏及脾胃论二书中。医案来源：兰室秘藏,普济消毒饮,功用清热解毒，疏风散邪。主治大头瘟。恶寒发热，头面红肿灼痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。（本方常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热邪毒为患者。）,大头瘟案,泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之
5、，乃曰：半身以上天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其所为病故。,大头瘟案,遂用芩连各15g，苦寒泻心肺之火；元参6g，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各3g，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.7g，清痰利隔；甘草6g以缓之，桔梗0.3g以载之，则诸药浮而不沉；升麻0.7g，升气于右，柴胡0.5g，升气于左。清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：“邪之所凑，其气必虚。”用人参6g以补虚，再佐陈皮6g以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。,按：,大头天行，为感受风湿热毒而得，清热解毒乃
6、其正治之法，但治疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤，故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之发散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。东垣善用泻火法为主治疗急性热病，但亦不忘升阳泻火二者的统一关系。,张从正医案,张从正，字子和，号戴人；宋金时考城人（公元11561228年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。他主张“病由邪生，攻邪已病
7、。”创汗吐下三法赅众法，包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法张从正之法。医案来源：儒门事亲,便秘案,戴人过曹南省亲，有姨表兄，病大便燥涩。无他证，常不敢饮食，饮则大便极难，结实如针石，或三五日一如圊，目前星飞，鼻中出血，肛门连广肠痛，痛极则发昏。服药则病转剧烈，巴豆、芫花、甘遂之类皆用之，过多则困，泻止则复燥。如此数年，遂畏药性暴急不服，但卧病待毙。戴人过诊，其两手脉息俱滑实有力，以大承气汤下之，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠菱葵菜，及猪羊血作羹。,百余日充肥，亲知见骇之。呜呼！粗工不知燥分四种：燥于外，则皮肤皱揭，燥于中
8、，则精血枯涸，燥于上，则咽鼻焦干，燥于下，则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也，水寒液少，故如此。然可下之，当择之药之。巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、朴硝可以下燥。内经曰：“辛以润之，咸以软之。”周礼曰：“以滑养窍。”,病因病机分析：大便燥结之证，多因恣食酒浆，或过食辛热厚味，胃肠燥热，津液亏少，是以粪坚结而大便燥涩。辨证分析：因本案属阳明实热燥结为主，故脉象滑实有力，燥结久则液竭津枯，病情经久不愈，饱则大便极难，是饱则实其所实，目前星飞，鼻中出血，均为阳热亢盛之象。,论治分析：子和治疗大便燥结，同样用辛苦咸寒的大承气汤攻下，以软坚泻热而通燥结。燥结未有不伤阴者，津液既伤，泻后必更枯燥
9、，故张氏于泻下后继用神功丸（人参、大黄、诃子皮、麻子仁、蜂蜜）、麻仁丸润下通幽行气润燥，以巩固大承气汤的疗效。兼食以濡润滑利之菜（增加纤维素），则可免泻止复燥之弊。再用猪羊血羹，补之以味，扶助正气。如此治疗，药后不仅燥润肠通，竟至百日后身体充盈肥壮，完全恢复健康。如果只用下法，病必不除。足见张氏对下法的运用，灵活多变，并不一定硬攻到底，这是他识见精到之处。同时，也体现了“治病当用药攻，养生当用食补”的学术主张。,朱震亨医案,朱震亨（公元12811358年），字彦修，人称丹溪翁，元代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学派之开山，是滋阴一派的宗师。其主要学术观点有“相火论”、“阳有余阴
10、不足论”。从其医案可以看出，丹溪特别详于诊脉。因此后人说：“杂病重脉，温病重苔”，“杂病用丹溪”，说明他在内科杂病辨证论治方面的贡献是很大的。,“族叔祖年七十”案,族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。,此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为痰气阻闭之久病，为丹溪心法之一。又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。病之有本，犹草之有根也，去叶不去根，草犹在也。治病必求其本,谢谢,
