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1、多普勒无创血管检查仪在糖尿病中的应用与实践,糖尿病专科护士-管玉香安徽省中医院内分泌科,目 录,操作流程,操作规范 重点,适应对象,概述,结果解析 难点,观察下肢血管的血流情况及周围神经功能检查,糖尿病足筛查诊断箱,快捷、更准确（非侵入性）,概述,周围血管疾病的无创检查法的优点：无痛苦，可重复，诊断正确率高体积小容易携带，非专业技师亦可操作，为快捷、非侵入性的检查方案。可解决下述问题：确定是否有周围血管外科疾病，如有是动脉性疾病还是静脉性疾病。确定血管病变的部位和严重程度。确定是否要做血管造影及其导管的进路。可以确定是否适宜手术或保守治疗。判定手术或药物治疗的效果。可以作为长期随访患者、监测病
2、情变化的方法。,原理,通过发出高频率声波（主要是8-IOMHz）穿透组织并收集反射信号的方法工作的。发出的和反射回的信号有任何频率偏移都表明超声波被一个移动的物体反射了回来，例如，移动的血细胞。多普勒仪检测到的频率偏移会以一种听得见的信号输出，这种声音就是当前被检测者的血流信息。,ABI 概 念,踝肱指数(ankle brachial index)，又称踝臂指数、或踝肱压力指数，是踝动脉最大值(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的最大值的比值。ABI并非新鲜事物，早期主要用于检测下肢外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)，ABI09对诊断PAD的敏感性和
3、特异性分别为95和99.,检查意义,ABI不仅可用于诊断外周动脉疾病，还可用于动脉粥样硬化性疾病的危险分层，糖尿病足筛查，具有重要的临床应用价值，在流行病学研究中也被广泛采用。是诊断外周动脉疾病的最佳无创指标。,目 录,操作流程,操作规范 重点,适应对象,概述,结果解析 难点,适应对象,糖尿病病史超过五年，年龄大于五十岁，吸烟，肥胖、血脂异常者均应接受每年至少检查1次。已经被证实有足病危险因素的患者应该每1-6个月检查一次,目 录,操作流程,操作规范 重点,适应对象,概述,结果解析 难点,操作流程,1视诊 皮肤颜色改变紫绀，受压部位发红；缺血 导致皮肤指甲萎缩等;局部水肿情况。,操作流程,2触
4、诊 足背动脉和/或胫后动脉搏动及皮温情况。,操作流程,操作流程,操作流程,操作流程,3 踝/肱动脉血压比值(ABI),目 录,操作流程,操作规范 重点,适应对象,概述,结果解析 难点,踝肱指数的操作规范-检测仪器,多普勒超声：频率510MHz，配备扩音器或耳机以代替听诊器听诊血流声音。测压计：通过水银柱高度和刻度盘上指针的位置确定压力大小，测压范围通常0-300mmHg，最低精度2mmHg。超声耦合剂：皮肤和超声探头之间如有空气或气泡可能会阻断超声波，因此要求涂抹足量的耦合剂。,袖带：袖带内气囊的长度和宽度均影响测量结果，气囊过窄或过短会高估患者的血压水平，反之则会低估患者的血压水平。（美国心
5、脏病协会(AHA)就肱动脉血压测量推荐的气囊宽度需覆盖上臂周长的40，长度至少达到上臂周长的80；这同样适用于踝动脉。检测ABI时测量肱动脉和踝动脉压力应当使用相同的袖带）,踝肱指数操作规范-检测仪器,检测人员应具备良好的视力、听力、动手能力、沟通能力及手一眼一耳的协调性，测量过程中能够集中精力。,踝肱指数操作规范-检测人员,受检者取平卧位，双手掌面朝上，双足稍外旋，臂部、踝部和足部充分暴露，但注意保持环境温暖。测量前嘱患者安静、放松地休息至少5分钟。测量前数小时内不要吸烟、饮酒、喝茶或咖啡。测量前还应排空膀胱。,踝肱指数操作规范-受检者,环境整洁、舒适，保持一定的温度和湿度，避免噪音。理想情
6、况下，每个患者的检测环境应大致相同，减少环境对受检者的影响。,踝肱指数操作规范-检测环境,1 检测前准备(1)向患者简单介绍检查目的，告知患者注意事项及检查过程类似于普通血压测量，不同之处在于用多普勒超声仪代替听诊器测量四肢血压。(2)选择恰当的体位，休息10-15分钟。(3)准备好记录纸和笔。(4)根据患者体形和检测部位选择合适的袖带，与测压计相连，并将袖带缠于受检者臂部或踝部。,踝肱指数操作规范-检测技术,踝肱指数操作规范-检测技术,2 使用多普勒超声探查动脉(1)像拿钢笔或铅笔一样手持超声探头。(2)在探查动脉走行区域涂抹足量的耦合剂。(3)沿动脉走行区域缓慢移动超声探头，探头与皮肤小于
7、45度，直至获取最强信号。(4)整个测量过程应使超声探头保持平稳。(5)探查肱动脉：袖带下缘应位于肘窝上方23 横指处，肱动脉走行区域在肘窝内侧。,踝肱指数操作规范-检测技术,2 使用多普勒超声探查动脉(6)探查踝动脉：袖带的下缘应位于踝上方23横指处，胫后动脉走行区域在踝骨下方踝中心点周围，足背动脉走行区域在第一趾骨和第二趾骨之问。注意，探查足背动脉动作宜轻微，因为足背动脉很容易被压缩至骨质而导致血流中断。部分患者胫后动脉或足背动脉生理性缺如，这种情况下只测其中一条动脉即可。,足部动脉解剖图示,後脛骨動脈,后腓骨动脉贯通枝,腓骨動脈,前脛骨動脈,弓状動脈,外側内側足根動脈,足背動脈,外側内側
8、足底動脈,足底動脈弓,貫通枝（深足底枝）,後脛骨動脈,前腓骨動脈貫通枝,踝肱指数操作规范-检测技术,2 使用多普勒超声探查动脉(7)探查顺序：探查顺序对双侧踝动脉压有一定影响，一般循右侧肱动脉_+右侧足背动脉_+右侧胫后动脉_+左侧足背动脉_+左侧胫后动脉一+左侧肱动脉的顺序，亦可根据检查仪默认的探查顺序检查。在流行病学研究中对所有的患者应采用相同的测量顺序。,踝肱指数操作规范-检测技术,3 测动脉压(1)手握测压计球囊，快速对袖带进行充气，待动脉搏动声消失后，继续充气使压力再升高至少20mmHg以确保动脉完全塌陷。(2)缓慢放气，使袖带内压力平稳下降，不伴心律 失常者24mmHg/s，伴心律
9、失常者2mmHg/s或更慢。(3)放气过程中密切注意测压计读数和血流恢复时的第一声(之后血流声音应连续不断，否则可能是噪音干扰)，此时对应的读数即为该动脉的收缩压。,足踝血压,右足背动脉收缩压检查 Right DP Systolic Pressure,足踝血压,右胫后动脉收缩血压 Right PT Systolic Pressure,踝肱指数操作规范-检测技术,3 测动脉压(4)为避免测量者的倾向性尾数偏好(如0和5)，规定任何读数必须是指针最接近的上方刻度的那个读数，即如果指针在两个刻度之间，读数应取较高者，最低精度2mmHg，尾数取0、2、4、6、8。(5)读数完成以后迅速放气至0。(6)
10、为减少操作者内误差，可对同一动脉测量两次取平均值，前后两次间隔至少30秒以使静脉充血恢复。(7)必须测量双侧肱动脉、胫后动脉和足背动脉 压力。,3 测动脉压(8)测量踝动脉压过程中，如果压力升至300mmHg仍不能使动脉搏动声音消失，这是动脉中层钙化的明确证据，常见于糖尿病、慢性肾功能不全和甲状旁腺功能亢进的患者。这种情况下测量值不是动脉压力的真实反映，不应继续检测。,踝肱指数操作规范-检测技术,踝肱指数的计算方法,ABI=,单侧足背动脉、胫后动脉压较高者 双侧肱动脉压较高者,ABI计算,85,80,145,150,120,115,足背動脈 Dorsalis Pedis,後脛骨動脈 Poste
11、rior Tibial,上臂 Brachial,右ABI Right ABI,左ABI Left ABI,Normal ABI ratio is equal or greater than 0.90 but not greater than 1.3(check local policy),=85,150,=0.57,=120,150,=0.80,ABI計算法 ABI calculations足関節収縮期血圧最大測定値(両足)Highest ankle systolic pressure上腕収縮期血圧最大測定値 Highest brachial systolic pressure,上臂 Brac
12、hial,後脛骨動脈 Posterior Tibial,ABI结果,正常比值:1.01.4 轻度供血不足：1.4，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，需要做足趾血压测定。,足趾血压指数（TPI）,正常：TPI 0.7临界值：病变：TPI 0.65,影响ABI结果的因素,探头位置不正确；血压测量不正确对血管施压过大；血管反复加压，加压时间过长血压袖带放气过快；血压袖带不合适动脉硬化；心律不齐患者焦虑；体位不舒服；准备不足检测过程中探头移动过大；检测经验不足超声耦合剂不足；多普勒探头型号不对,目 录,操作流程,操作规范 重点,适应对象,概述,结果解析 难点,多普勒波形和声音Doppler wavefo
13、rms and sounds,多普勒血流波形分析,心脏收缩期迅速升高的血流速,心脏舒张期前期血液回流,心脏舒张期后期血液顺流,大动脉弹回波,多普勒波形和声音Doppler Waveforms&Sounds,正常三时相波形Triphasic Waveform-Normal,Video clip of Triphasic waveform,单相波形异常Monophasic Waveform2-Abnormal,多普勒波形和声音Doppler Waveforms&Sounds,指向心脏,失去多相波单元,单向波波峰圆钝,Normal正常,坚锐的上升支三相波单元,Mild obstruction轻度梗阻
14、,Moderate obstruction中度梗阻,Severe Obstruction严重梗阻,波峰消失,多普勒波形和声音Doppler Waveforms&Sounds,失去多相波单元,单向波波峰圆钝,Normal正常,坚锐的上升支三相波单元,Mild obstruction轻度梗阻,Moderate obstruction中度梗阻,Severe Obstruction严重梗阻,波峰消失,多普勒血流波形分析,多普勒血流声音分析,正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：第1声，大而快速的收缩期前向血流第2声，舒张早期较小的反向血流。第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血 流。在狭窄或闭塞的远端
15、，典型的血流信号是低音调，单相的。多普勒信号消失提示该段动脉闭塞。,正常静脉血流音 Sounds of normal vein,血流声音Vascular Assessment Training Session-Introductory,正常动脉血流声 Sound of normal artery,正常静脉血流音 Sounds of normal vein,血流声音鉴别:,正常动脉血流声 Sound of normal artery,动脉音和静脉音的鉴别:动脉音的特点是：与心跳同步；有节奏的搏动声。静脉音的特点是：声音强度随呼吸节律改变；如吹风样声音。确保测量值为动脉压。,正常下肢大动脉多普勒检
16、查的典型波形分为三个时相：第一时相为收缩期的主要正向血流时相，随后为返流时相，在下一个搏动周期开始前还有一个小的正向血流时相。,动脉近端狭窄将会引起正常血流速度波形的改变，部分狭窄的波形主要表现为返流时相的减弱，而第三波正向血流消失。,下肢血管血流波形图解析,随着动脉近端狭窄程度的增加，返向血流会逐渐消失，而成单相血流。同时第一时相的血流波形的上升支及下降支也会趋缓。,动脉近端阻塞以及侧支循环时，其血流波形将表现为收缩时相的缓慢上升支，以及心脏搏动周期的持续低速血流。,下肢血管血流波形图解析,动脉近端狭窄同时伴有远端阻塞时，波形在收缩下降支将出现肩峰改变。如果出现湍流，正向血流和返向血流可能会同时出现。,下肢血管血流波形图解析,针对高危人群需进行血管检查 用手持式多普勒测量ABI评估下肢慢性溃 疡是必要的针对血管钙化的患者进行足趾血压及TBI测定,总结,感谢聆听,Email：,共勉!,
