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1、奴卡菌病,8/4/2023,1,呼吸科,概述,奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴卡氏菌病、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等。主要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。,病原学,革兰阳性杆菌，形态与放线菌属相似部分诺卡菌具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时 间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别 专性需氧菌，营养要求不高生长缓慢，一周左右可见表面干燥、有皱褶的菌落；在液体培养基表面形成菌膜,流行病学,条件致病。宿主因素：60%-80%的病例为免疫功能低下者
2、，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植（心脏、肾脏）、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、HIV 感染等本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。,病理表现,化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包裹和纤维化G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌,约75%原发于肺，可表现为大叶性肺炎、肺脓肿或肺结核的症状；少数病变穿过胸膜波及胸壁，引起瘘管，类似胸放线菌病；偶而通过血源散播侵入脑、肾、皮肤等部位。患者感觉胸痛、无力、咳嗽，开始无痰，以后咳脓性粘痰或带血，体温升高，但无寒战，肺上
3、、中、下各叶都可发生，症状和体征以及胸片无特异性。侵犯胸膜可有脓胸的表现。经血行播散可侵犯中枢神经系统、眼、肾脏、皮肤、关节等引起相关系统的临床症状,临床表现,临床症状-无特异性发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等,临床表现,实验室检查：,非HIV感染者：外周血白细胞计数 N 血沉增快,肺部影像,线：似支气管肺炎、大叶性肺炎或肺内结节样阴影，可见空洞或气囊肿，并发脓胸、支气管胸膜瘘。CT：一叶或多叶实变，也表现孤立性肺结节、空洞、肺纤维化以及弥漫性肺间质病变。需与肺脓肿、结核、真菌感染、转移瘤、韦格纳肉芽肿病等鉴别。,胸部 CT 示:弥漫片状、结节影,其间见多发大小不等空洞影,分布仍以肺野外带为主
4、。双侧胸腔积液,男,44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。,疑诊,慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物。近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境。不明原因发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，局部体征以炎症为主要表现，应用广谱抗生素效果差。肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘。在肺部
5、感染基础上，又出现中枢神经系统、软组织或者皮肤病变。,？,鉴别诊断,普通细菌所致肺炎。肺奴卡菌病影像特点：肺实变影、结节影、肿块影，部分患者有胸腔积液，肺实变影和肿块影中常常出现空洞或者低密度区。金葡菌肺炎：血象更高，广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布。肺结核：结核表现体征，肺内粟粒性阴影。特异性感染性疾病如放线菌病及曲菌病，前者可查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。转移瘤、韦格纳肉芽肿病等。,确 诊,金标准-病原学检查标本采集：痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及肺组织。脑脊液、尿液奴卡菌生长缓慢,在37需氧培养下多数于2-7d内生长为肉眼可见的菌落,有时需4-6周。在常
6、规接种时同时涂片,显微镜下见到G+杆菌呈分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌时需高度怀疑弱抗酸性：主要区别于结核分支杆菌抗酸性强,不易脱色多次、多部位采集标本进行病原学检查,治 疗,特效：磺胺类有效：部分头孢菌素类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、喹诺酮类、利奈唑胺。联合或二线用药。疗程：一般持续不少于6个月。累及中枢神经系统及有免疫抑制患者，疗程需1年以上。脑脓肿、脓胸以及皮下脓肿患者，可行外科手术治疗。有部分文献报道磺胺耐药率高达759，建议即使磺胺耐药，仍应联合其他二线药物使用1,中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：593-597,预 后,奴卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否及有无全身播散有关。慢性发病者，经及时治疗多可治愈 急性、暴发性发病者，预后较差，易复发 基础疾病较重、合并脑脓肿者预后较差单独肺奴卡菌病病死率7.6%-12.0%,合并脑脓肿病死率高达90%早期诊断、早期治疗是降低奴卡菌病病死率的关键,
