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1、姑息手术监护策略,上海交通大学医学院上海儿童医学中心小儿先心病研究所2007.12.,前 言,姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术病情复杂，手术指针难掌握术后处理比根治术更复杂需团队合作、积累经验,手术分类,增加肺血流术 体肺分流术 右室流出道疏通术 体静脉肺动脉吻合术减少肺血流术 肺动脉环扎术,手术分类,增加体、肺循环血液混合术 闭式房隔切开术 导管球囊房隔扩大术 姑息性 Mustard 或 Senning术,手术分类,复合性姑息术 体肺分流肺动脉环扎术 腔肺吻合术+一侧体肺分流术 右室流出道疏通体肺分流术 右室流出道疏通腔肺吻合术 右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术,监护目的,非
2、常规循环时氧的最佳化传递 体肺血流之比（QP/QS）混合静脉氧饱和度 肺静脉氧饱和度 血清乳酸变化率,功能性单心室病生理,QP/QS,一、体肺分流术（改良）,肺动脉闭锁、右室发育不良,B-T、中央分流术,手术概况,目的：增加肺血流，改善低氧 促进肺血管发育适应证：肺血少、肺动脉发育不良优点：手术简单，损伤小 不影响上肢血供 神经损伤少 分流量控制，避免过度肺灌注 可用于新生儿、婴儿,手术概况,缺点：分流时间短 2/3病儿二年后血供不足 脉压差增宽 舒张期窃血，冠脉灌注波动 增加心脏容量负荷 有时肺血过多,监护要点,人工管道通畅 听诊：R/L第二肋间连续杂音 监测：血压、动脉脉压差增宽 SpO2
3、 7585 心超：管道内径、血流速度 抗凝：肝素（CBP术后46 h）血压比同龄儿正常高1020mmHg,监护要点,心功能评估 心率、心律、血压、末梢灌注 SVC 采样：SvO2 50 乳酸变化率：2 ml/kg.h 无酸中毒,并发症处理,心脏停搏 B-T管道堵塞：开胸清除血栓渐进性低氧 管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压 必要时清除血栓 抗凝:肝素10u20u/kg.h PVR：SpO2 70%尝试 INO 纠正酸中毒、纠正贫血（HCT4045%）,并发症处理,室上速 高热、内、外源儿茶酚胺 作用 降温、小剂量联合用药 毛地黄制剂、慎用 抗心律失常药物,并发症处理,膈神经损伤 难以脱机，
4、矛盾呼吸，膈肌麻痹 行膈肌折叠术 乳糜胸 低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂,二、肺动脉环扎术,手术概况,用束带环扎肺动脉 环缩程度：SaO2 7585%肺动脉压差：4060 mmHg提示 SpO2 与 sABP(上肢)接近 SpO2 sABP 环缩过松 SpO2 sABP 环缩过紧,手术概况,满意控制血流 可控式 Banding 术 肺动脉内 Banding 术,监护要点,动态观察环缩处压力变化 杂音：/6 SM 监测：PAP 变化、SpO2 7585%心超：环缩内径、血流速心功能评估 心率、心律、sABP、SvO2 50%乳酸变化率：2 ml/kg.h,并发症处理,心脏窘迫 环缩过紧 右心负
5、荷 心脏肿胀 心室肥厚 心脏窘迫处理 关胸延迟、限制液体、避免快速扩容 降低PVR、必要时松开环缩带,并发症处理,低氧血症 SpO2 70%环缩过紧 肺血处理 心超、胸片、B超 检查 排除或治疗肺、胸腔、膈肌问题 必要时松开环缩带,并发症处理,充血性心衰,SpO2 90%,环缩过松,肺血流过多,肺充血,心脏扩大,控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（2030）必要时开胸加紧环缩带,并发症处理,心律失常 室上速、房室传导阻滞 环缩过紧 心脏肿胀 冠状动脉牵拉 传导束血供,置房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带,三、体静脉肺动脉吻合术,增加肺血流改善缺氧减轻单心室容量负荷减少体循环心室作功保护房
6、室瓣,GLENN术,双向腔肺吻合术,年龄3月,双向腔肺吻合术,手术概况,优点：改善低氧血症时间长 增加肺血流的同时不增加心脏负担 改善缺氧明显缺点：心包粘连，二期手术困难 肺动脉静脉瘘 肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成,监护要点,保持吻合口通畅 颜面浮肿、上半身肿胀、色差 CVP 15mmHg，TPG 50%乳酸变化率：0.75 mmol/L.h,并发症处理,上腔静脉梗阻综合症 CVP 20 mmHg 上半身肿胀、紫绀 少尿 吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉狭窄？PVR增高？肺血管发育不良？胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸？膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查,并发
7、症处理,尽早撤离呼吸机，降低胸内压保持较高 PaCO2 4045mmHg选择股静脉输液、输血，减少 CVP 进液抗凝：肝素10 u/kg.h减少凝血药物、凝血制品较早拔出CVP测压管,并发症处理,低氧血症 SpO2 7075%控制 PaCO2 45mmHg 增加脑血流而增 上腔静脉血流量 CVP 20mmHg TPG 10mmHg SpO2 75%吸入NO 必要时心导管 封堵肺A-V瘘、侧枝,四、右室流出道重建术,手术概况,增加肺血流量促进肺血管、右心室发育优点：CBP下操作、安全 减轻心室收缩期负荷 肺动脉及左右分支均匀发育 肺血流较易控制,手术概况,缺点：心包粘连，二期手术困难 补片过大、
8、管道过粗致肺血流多 肺充血、肺高压、充血性心衰 肺动脉瓣反流（带瓣管道除外）,监护要点,手术效果评估 第23肋间收缩期杂音 FiO2 2540%时，SpO2 8090 心超：RVOT 压力阶差、PI、VSD 双向、单向分流，肺动脉直径大小，心功能状况 胸片：两侧肺血情况,并发症处理,肺充血、肺水肿、充血性心衰 补片过大、管道过粗、指证过宽、SpO2 与 PaCO2 处理不当利尿、维持出液量 进液量 降低氧浓度 SpO2 8590，PaCO2 45必要时手术根治或缩小补片、管道,并发症处理,低氧血症 RVOT 疏通不够，补片、管道过小 末梢肺血管发育不良，肺感染、不张 胸腔积液、积气，心包积液、压塞 呼吸机应用不当，低血球压积处理病因,并发症处理,LCOS 右心发育、肺小血管发育不良 重度肺动脉瓣反流、充血性心衰 心律失常、心包压塞 强心、利尿，扩血管 对因处理必要时采用同种异体带瓣管道,五、右室流出道疏通B-T,谢谢！,
