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1、铜仁职院 护理学院 石文静,1,教师：石文静,铜仁职业技术学院 护理学院,铜仁职业技术学院院 护理学院,健 康 评 估,铜仁职业技术学院 护理学院,【章节细分】,第一章 健康资料第二章 健康史评估第三章 常见症状评估第四章 身体评估第五章 心理评估第六章 社会评估第七章 实验室检查第八章 心电图检查第九章 影像学检查第十章 护理诊断的思维方法第十一章 健康评估记录,2023/8/4,2,铜仁职业技术学院shiwenjing,铜仁职院 护理学院 石文静,3,第三章 常见症状的评估(14学时）,第一节 发热第二节 疼痛第三节 呼吸困难第四节 咳嗽与咳痰第五节 咯血第六节 心悸第七节 发绀第八节 水
2、肿第九节 皮肤黏膜出血第十节 黄疸,第11节 恶心与呕吐第12节 呕血与黑便第13节 便血第14节 腹泻与便秘第15节 排尿异常第16节 抽搐与惊厥第17节 意识障碍第18节 情感障碍,铜仁职院 护理学院 石文静,4,第一 节 发 热,铜仁职院 护理学院 石文静,5,第一节 发 热,学习目标,1.能够说出体温的正常值及发热的发病机制2.能够举例说明感染性与非感染性发热的病因3.能够阐述发热的主要临床表现及评估要点,铜仁职院 护理学院 石文静,6,病 例,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mm
3、Hg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。,铜仁职院 护理学院 石文静,7,第一 节 发 热,一、发热的概念二、发热的病因三、发热的机制四、发热的临床表现五、护理评估要点六、相关护理诊断,铜仁职院 护理学院 石文静,8,第一节 发 热,发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。正常体温1、正常:3637左右2、不同个体体温波动范围1/
4、24小时,铜仁职院 护理学院 石文静,9,体温(temperature),人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。,铜仁职院 护理学院 石文静,10,体温(temperature),体核温度(core temperature),体表温度(shell temperature),铜仁职院 护理学院 石文静,11,体核温度(core temperature),指身体内部的温度，又称为体核温度(core temperature)较高且相对稳定,铜仁职院 护理学院 石文静,12,体表温度(shell temperature),身体表层的温度称为体表温度(shell tempe
5、rature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。,铜仁职院 护理学院 石文静,13,一、正常体温及生理变化,产热与散热产热过程 人体以化学方式产热。散热过程 人体以物理方式散热。由下丘脑体温调节中枢体调节，维持产热与散热的动态平衡。,产热,散热,铜仁职院 护理学院 石文静,14,一、正常体温及生理变化,体温的调节,食物氧化,传导对流蒸发辐射,下丘脑,铜仁职院 护理学院 石文静,15,产热,热的产生称为生热作用摄入食物氧化产热安静状况下：内脏器官代谢产热占56%活动状况下：骨骼肌运动产热占90%,产热主要的器官是肝脏和骨骼肌,铜仁职院 护理学院 石文静,16,散热,主要的散热器官是皮
6、肤70%、呼吸29%和排泄1%,人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发,铜仁职院 护理学院 石文静,17,散热过程辐射：机体以热射线形式将热量传给外界温度较低的物体的一种散热方式。是人体散热的最主要形式。受两方面的影响 皮肤与环境间的温度差：温差越大，散热越多 机体有效辐射的面积：面积越大，散热越多,铜仁职院 护理学院 石文静,18,散热过程传导：指机体的热量直接传给与它接触的温度较低物体的一种散热方式。必须有导热的物体参与传导散热与物体的导热率有关,铜仁职院 护理学院 石文静,19,散热过程对流：指通过空气或液体的流动来交换热量的一种散热方式。,铜仁职院 护理学院 石文静,20,散热过程蒸发：
7、指水分子由人体表面和呼吸道蒸发时散失体热（1g水可散失2.43Kj的热量）。蒸发有两种方式：不感蒸发：人体24小时的不感蒸发约400-600ml可感蒸发（发汗）,铜仁职院 护理学院 石文静,21,体温的生理变化,昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后28时最高,铜仁职院 护理学院 石文静,22,体温的生理变化,年龄儿童、青少年的体温高于成年人（幼儿体温较高，每增加10岁，体温下降0.5）。老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化,铜仁职院 护理学院 石文静,23,体温的生理变化,性别女性稍高于男性女性在月经前期和妊娠前期，体温可轻度升高，与孕激素分泌有关肌肉活动剧烈
8、活动可增加产热药物,铜仁职院 护理学院 石文静,24,体温的生理变化,其它,体温增高,体温下降,日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高,安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降,铜仁职院 护理学院 石文静,25,正常体温的生理变化,换算公式：9/532(32)5/9,铜仁职院 护理学院 石文静,26,二、发热的病因,1、感染性发热（infective fever）2、非感染性发热（noninfective fever）,铜仁职院 护理学院 石文静,27,二、发热的病因,1、感染性发热（infective fever）（发热的主要原因）各种病原微生物如病毒、
9、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等，其中以细菌最多见，其次是病毒。,铜仁职院 护理学院 石文静,28,感染性发热最常见的病原体是()A.细菌 B.病毒 C.真菌 D.立克次体 E.支原体,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,29,2、非感染性发热（noninfective fever）（1）无菌性坏死组织机械性、物理或化学性损害（手术、烧伤等）血管栓塞或血栓形成致内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏（癌症）（2）抗原抗体反应（变态反应）：风湿热、药物热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰（5）体温调节中枢功能紊乱：中暑
10、、脑出血、安眠药中毒等（6）自主神经功能紊乱：低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,铜仁职院 护理学院 石文静,30,三、发热的机制,（一）致热源性发热1、外源性致热源（exogenous pyrogen）2、内源性致热源(endogenous pyrogen)（二）非致热源性发热,产 热,散 热,铜仁职院 护理学院 石文静,31,（一）致热源性发热,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源（白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等）,发 热,通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核吞噬细胞系统,(不能直接作用 于体温调节中
11、枢),(透过血 脑屏障）,散热减少,产热增加,感染性发热部分非感染性发热,铜仁职院 护理学院 石文静,32,（二）非致热源性发热,1、体温调节中枢直接受损颅脑外伤出血炎症2、产热过多的疾病癫痫持续状态甲亢3、散热减少的疾病广泛性皮肤病心力衰竭,非感染性发热,铜仁职院 护理学院 石文静,33,属于非感染性发热的是()A.伤寒 B.疟疾 C.风湿热 D.肺炎 E.败血症,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,34,二、体温评估1,1、发热过程：体温上升期高热持续期体温下降期,四、临床表现,铜仁职院 护理学院 石文静,35,体温上升期,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升
12、两种形式临床表现：皮肤苍白无汗 畏寒,铜仁职院 护理学院 石文静,36,高热持续期,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热 呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷,高热持续期,体温上升期,铜仁职院 护理学院 石文静,37,退热期,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热大于产热 体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷、大汗,铜仁职院 护理学院 石文静,38,四、临床表现,2、发热的分度（口温）低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,铜仁职院 护理学院 石文静,39,下列哪项体
13、温是高热()A.38.139B.38.540 C.39.140 D.39.141E.41以上,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,40,依发热的分度，中等度发热是（）A、39.141 B、38.139C、37.238 D、41 E、3940,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,41,常见热型,3、热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。,铜仁职院 护理学院 石文静,42,常见热型 稽留热(continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)波状热(undulant fever)回归
14、热 不规则热(irregular fever),铜仁职院 护理学院 石文静,43,常见热型,稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,体温持续在3940以上，数天或数周，24小时以内波动范围不超过1，称之为（）A.稽留热 B.间歇热 C.回归热 D.弛张热 E.波状热,铜仁职院 护理学院 石文静,44,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,45,大叶性肺炎的典型热型为（）A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.回归热 E.波状热,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,46,常见热型,弛张热(remittent
15、 fever)定义：体温在39以上,24小时内温差超过1,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病,铜仁职院 护理学院 石文静,47,常见热型,间歇热(intermittent fever)定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾,铜仁职院 护理学院 石文静,48,波状热(undulant fever)体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,铜仁职院 护理学院 石文静,49,回归热,定义：高热期与无热期各持续若干天后又规律
16、性交替一次。可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病,铜仁职院 护理学院 石文静,50,常见热型,不规则热(irregular fever)定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热,患者男性，37岁，出差感染了疟疾，发作时明显寒战，全身发抖，面色苍白，口唇发绀，寒战持续约10分钟，体温骤升至40，面色潮红，皮肤干热，烦躁不安，持续约3小时，体温又骤降至正常。经过几天的间歇期后，又再次发作，此患者发热的热型是（）A、弛张热 B、稽留热 C、间歇热 D、不规则热 E、波状热,铜仁职院 护理学院 石文静,51,执考模拟,铜仁职院 护理学院 石文静,52,注 意,以下情况可使某些疾
17、病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同：如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,铜仁职院 护理学院 石文静,53,五、护理评估要点,体温的生理变化发热的原因或诱因发热的过程：时间、皮肤的颜色、湿度，是否有炎症、出血等；发热的程度及热型生命体征，特别是体温变化伴随症状：口腔黏膜变化、浅表淋巴结有无肿大；发热对病人的影响诊断、治疗与护理经过,想一想 女，21岁，学生，3周前出现寒战、发热伴咳嗽、乏力。测体温为40，自行肛门内塞“退热药”后大汗热退，随后又再发热，最低体温38，经“头孢菌素”静滴半月无效。该如何评
18、估及处理。,铜仁职院 护理学院 石文静,55,六、相关护理诊断,1、体温过高2、营养失调：低于机体需要量3、体液不足5、口腔黏膜的改变6、潜在并发症,铜仁职院 护理学院 石文静,56,体温过高的护理措施：,病例：神经性高热病人及降温设备,铜仁职院 护理学院 石文静,57,体温过高的护理措施：加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重测量体温：高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。物理降温30min后测T1次，,铜仁职院 护理学院 石文静,58,体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温采取药物和物理降温较好的是
19、物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,1.发热的病因2.发热的临床表现3.发热的护理评估要点及相关护理诊断,重 点 提 示,思考题,病例2-2-1 吕某，男，28岁。主诉：高热3天。现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.240.3之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题：1.该患者的发热病因及机制可能是什么？2.该患者是什么热型？3.主要护理诊断是什么？,铜仁职院 护理学院 石文静,61,Thank You!,返回总目录,
