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1、热烈祝贺我院成为长沙铁路医保中心定点医院,我院与长铁签订协议相关内容,参保人员就医时，应认真对其进行身份和证件识别。发现就医者身份与所持IC卡、诊疗手册不符时，应扣留IC卡及诊疗手册，并及时通知甲方。参保人员IC卡遗失，应免费为参保人员办理挂失手续。,为参保人员提供医疗服务时，应详细记录病历资料，为参保病人提供医疗费用结算清单和住院每日费用清单。第十一条 乙方应严格掌握入出院标准。不得收治不符合住院条件的参保人员，不得拒收符合住院条件的参保人员；对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，参保人员拒绝出院，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理并通知甲方。参保人在乙方住院时，乙方应
2、按有关规定收取住院押金，参保人员出院后，乙方应督促参保人员在三日内结算住院费用。,不得办理分解住院手续。参保人员因病情需要住院超过3个月以上时，每三个月乙方可以办理一次中途结帐手续。参保人员28日内因同一疾病重复住院的，特殊情况报甲方审批同意，未经审批同意的住院，其费用甲方不予清算。,因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应及时为参保人员办理转诊转院手续；未及时转诊转院造成对参保人员的损害，由乙方承担相应的责任。,基本医疗保险参保人员和二等乙级以上革命伤残军人在乙方治疗，门诊一次处方急性疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不超过30天量；
3、,门诊特殊病种每次诊疗一次处方量一般控制在一周内，沿线参保人员可适当延长，但最长不能超过两周量。出院带药应控制在715日量，34个品种，慢性疾病控制在30日量，中药饮片不超过7剂。,平均门诊处方费用一级医院1 30元，二级医院140元，三级医院150元，离休人员、“老工人”诊治疗平均门诊处方费用160元；离休人员在门诊处方中任何单一药品的费用在80元以上时(每个处方仅限一种)，必须由医院主管院长签字同意；乙方要建立离休人员、“老工人门诊病历，由医院统一管理。,离休和老工人先到医保科登记，挂号，诊病之后，经治医生保留病历，通知医保科来收病历。,乙方负责本院门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗申请表的
4、填写、鉴定与审核，并制定门诊特殊病种、特殊治疗诊疗计划；诊疗计划一式三份，一份交甲方核备，一份存定点医院医保科，一份粘贴于门诊特殊病种专用病历上；乙方应建立门诊特殊病种专用病历，专用病历和门诊特殊病种参保人就医处方由乙方集中统一保管；乙方应保存门诊特殊治疗的诊疗计划和门诊特殊检查的记录。甲方要定期对以上资料进行检查。,乙方应严格掌握意外伤害的准入条件，杜绝非支付范围内的意外伤害纳入医疗保险支付；乙方收治符合条件的意外伤害参保人住院时，要收取参保单位出具的意外伤害证明材料，附在住院病历后。甲方不支付不符合准入条件和没有证明材料的意外伤害参保人的有关医疗费用。,乙方为参保人员提供全自付或部分自付费
5、用的药品、诊疗项目、服务设施项目，须经参保人员或其家属签字同意,定点医疗机构应坚持合理用药，控制药品费用比例：参保人员住院药费不超过医疗费总额的45；全自费药品金额不超过药品费总额的8；药品自付费用不超过医疗总额的6。,乙方要严格掌握平均住院日：二级医院18天，同时，乙方要将参保人员在医院发生的所有医疗费用纳入医保结算，参保人住院超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用（包括全自付和“三个目录”中先自付部分）控制在其医疗总费用的10%。,特殊病种、特殊检查、特殊治疗相关政策,一、建立专家审查小组1、在各定点医院内选定3-5名专家组成门诊特殊病种、治疗和检查鉴定审查服务小组（下称：专家小组），专家小
6、组成员由临床经验丰富、责任心和原则性强的主治医师（副主任医师专业技术职务不少于2人）以上专业技术职务的医务人员担任。,2、专家小组的职责是负责参保人员门诊特殊病种、治疗和检查的鉴定、审查和医疗服务工作；接受医疗保险中心对专家小组成员的定期政策培训；严格执行驻湘铁路医疗保险政策和规定。查鉴定审查服务小组组成员推荐表报所管辖的医疗保险中心审核与核备，经审核同意后的专家小组成员任期二年。,二、严格鉴定、审查程序1、符合申报门诊特殊病种条件的患者，凭个人IC卡、诊疗手册到定点医院医保科提出申请；医保科填写门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批表，详细记录与收集患者的病史资料（住院病历或复印件、门
7、诊病历要有原件）、检查结果、临床诊断等其它相关资料。各种资料进行档案式管理，并保存在定点医院医保科备查。,2、每季第一月、第四周由定点医院医保科组织专家小组成员对患者申报资料进行鉴定与审核，必要时可对患者进行会诊；诊疗计划、用药范围实行个体经营管理，在专家小组进行鉴定与审核的同时，确定患者的诊疗计划和用药范围（用药品种不超过5种），3人签字，并经专家小组签字后加盖医保科公章,诊疗计划和用药范围一式三份，一份粘贴于专门病历上，一份存于定点医院医保科，一份交连辖管的医疗保险中心核备；在诊疗过程中，诊疗计划、用药范围如需要变动，由定点医院医保科负责初审，报辖管医疗保险中心审批。,3、经专家小组鉴定、
8、审查同意后，所在定点医院医保科为患者办理门诊特殊病种申报手续，经网络系统传输至辖管的医疗保险中心，经审批同意后，由辖管医疗保险中心每月在网上审批一次。4、经审查同意的门诊特殊病种有效期最长不超过一年，跨医保年度需重新办理审批手续。,（二）患者特殊治疗申请的鉴定、审查工作由定点医院医保科和相关科室负责人负责。资料收集内容和有关要求与特殊病种相同。,（三）门诊特殊检查1、由专家小组成员填写门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批表，并认真填写病情摘要、检查目的、检查项目及部位、预计费用。2、经定点医院医保科审核同意后。由医保科经网络传输到辖管医疗保险中心审核，经审核同意后方可检查。急诊抢救病人
9、，可先作检查，三日内补办审批手续。,三、规范就诊程序（一）特殊病种1、专人负责日常诊疗：特殊病种的患者日常门诊诊疗由本院专家小组成员负责，日常所需的药品、检查和治疗由专家小组成员按照规定的诊疗计划和用药范围负责开据处方、检查和治疗申请单。,2、建立特殊病种专门病历：定点医院要建立门诊特殊病种专门病历，并由医院统一保管；专门病历载明患者的诊疗计划和用药范围；患者在门诊就医时，专家小组成员要根据诊疗计划和用药范围认真书定门诊病历，据实、详细记录患者病情、诊疗项目和用药情况。,3、处方集中统一保管：特殊病种患者处方由定点医院统一集中管理，以便医疗保险中心检查。4、特殊病种患者每次诊疗一次处方量一般控
10、制在一周内，沿线参保人员可适当延长。但最长不能超过两周量。5、患者住院治疗时，获准的特殊病种门诊医疗自动终止。出院后需要继续进行特殊病种门诊治疗的，须重新办理审批手续。,（二）特殊治疗1、特殊治疗的诊疗由定点医院相关科室负责，患者日常门诊诊疗由相关科室专人负责。2、特殊治疗患者的各种诊疗资料由相关科室管理、保存，以备检查。,5、下列费用医疗统筹基金不予支付。（1）特殊病种患者就诊时，诊疗及用药不在诊疗计划和用药范围内；（2）特殊病种专有病历无记录、无处方和专有病历记录与处方不符；（3）参保人员的门诊特殊检查项目，定点医院无保存检查记录（或结果），特殊治疗无治疗记录；（4）基本医疗保险药品目录以
11、外的药品；（5）超过正常剂量的药品；,哪些病种属门诊特殊病种?答：下例病种属门诊特殊病种：(1)高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)；(2)肺心病(出现右心衰竭者)；(3)风心病(心功能三级)；(4)哮喘(年住院三次以上者)；(5)糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者)；(6)癫痫；(7)肝硬化；(8)慢性再生障碍性贫血；,(9)慢性血小板减少性紫癜；(10)类风湿性关节炎(活动期)；(11)系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)；(12)各种癌症术后康复期；(13)慢性活动性肝炎；(14)不需住院治疗的精神分裂症；(15)浸润型肺结核；(16)帕金森氏病及综合
12、症；(17)多发性骨髓瘤；(18)重症肌无力；,（19）多发性硬化；(20)肝豆状核变性；(21)系统性硬皮病；(22)慢性喘息性支气管炎；(23)冠心病合并心梗；(24)脑梗塞；(25)脑出血；(26)其他经劳动保障部门认定可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。(27)视神经脊髓炎；(28)急性脊髓炎；(29)垂体瘤；(30)克隆病；(31)悖性心力衰竭；(32)痴呆；(33)多发性艰屠病；(34)皮肌炎。,参保人门诊诊断需要的下列检查项目属门诊特殊检查：(1)彩色多普勒切面超声心动图(心脏彩超)；(2)活动平板心电图；(3)动态心电图；(4)c T；(5)Ecr；(6)核磁共振；(7)经颅彩色
13、多普勒血管检查；(8)其他经劳动保障部门认定可纳入统筹基金支付范围的门诊检查项目。,特殊治疗项目如下：(1)恶性肿瘤患者的放疗、化疗；(2)尿毒症患者的透析治疗；(3)体外震波碎石治疗肾、胆结石；(4)体外射频治疗重度前列腺肥大。,门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目费用支付有哪些规定?答：符合规定的门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗的费用不设统筹基金起付标准。其费用由个人和统筹基金按下列比例承担：特殊病种和特殊治疗个人支付25，统筹金支付75；退休人员个人支付20，统筹金支付80。特殊检查个人支付35，统筹金支付65；退休人员个人支付30，统筹金支付70。门诊恶性肿瘤的放、化疗，尿毒症的透析治
14、疗，肾移植后的抗排异治疗个人支付8，统筹基金支付92。,门诊特殊病种、特殊检查和特殊治疗项目，统筹基金每年最高支付费用分别不超过5500元、1200元、2000元。特殊治疗项目中恶性肿瘤的化、放疗，每年每人统筹基金支付费用不超过20000元；尿毒症患者的透析治疗，每人统筹基金：二级医院不超过65000元；,哪些病种可以申请家庭病床?答：参保人患下列病种，可申请家庭病床。(1)脑中风丧失全部或部分自理能力而病情符合住院条件者；(2)骨折牵引固定需卧床者；(3)恶性肿瘤晚期行动困难者；(4)严重心肺疾患达到住院条件更适合家庭治疗者；(5)其它适合住院治疗，但因住院治疗有困难者而又适合在家庭治疴，经
15、辖区医保中心同意者。,家庭病床的审批程序有哪些?答：(1)参保人或其家属持诊疗手册、IC卡和有关病历到定点医疗机构医保科提出申请。(2)医保科指定专科医师对病人进行详细检查，并在诊疗手册中详细记载病人的一般情况、现病史、既往史、体格检查及检验结果、专科情况、诊断与诊断依据。符合建立家庭病床条件的，要同时提出治疗方案及用药范围。,(3)医保科对检查结果进行初审，并在家庭病床申请审批单中签署意见后报医疗保险中心审批。(4)医疗保险中心依据诊断结果、申请人的就诊意愿、住址和其住地的定点医疗机构情况，指定参保人家庭病床的就诊医疗机构。(5)参保人在指定的医疗机构办理住院手续，并按规定交纳住院押金。,家
16、庭病床的医疗费用如何支付?答：(1)家庭病床发生的医疗费用不设起付标准。(2)家庭病床的费用先由参保人用个人帐户支付，个人帐户用完后，个人自付25，统筹基金支付75；退休人员个人自付20，统筹基金支付80。(3)参保人个人自付的费用由医疗机构向参保人收取现金，统筹基金支付的费用由医疗机构向医疗保险中心每季结算。,(4)符合建立家庭病床病种的医疗费用，统筹基金支付额每年不超过5500元。其中恶性肿瘤及病情疑难复杂费用较高的疾病，经医保中心同意，统筹基金支付额不超过10000元。在家庭病床治疗过程中，因其它疾病治疗、检查发生的医疗费用与家庭病床发生的费用实行累加计算。,在家庭病床的治疗过程中因病情
17、需要住院治疗的要办理什么手续?答：参保人在家庭病床治疗过程中因病情需要住院治疗的，先结清家庭病床费用后，另行办理住院手续，其费用按住院规定结算，并交纳起付标准费用。,基本医疗保险统筹基金如何支付参保人住院医疗费用?答：参保人住院在起付标准以下的医疗费用，由参保人从个人帐户中支付或现金自付。当年起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要按下列比例分段负担(在三级医院住院，分段负担比例上浮5个百分点)：,3000元(含3000元)以内部分，个人负担18；3000元至10000元(含10000元)以内部分，个人负担13；1000元至20000元(含20000元)以内部分
18、，个人负担8：2000元至最高支付限额以内部分，个人负担50%；70岁以下退休人员按上述自付比例的60%负担；70岁及以上退休人员按上述自付比例的50%负担。,只住院医疗费用是如何计算的？举例说明：例1：职工在二级医院住院发生40000元的医疗费，职工个人和统筹基金应该支付的医疗费分别为：,职 工 个人支付部分统筹基金支付1、起付标准 600元2、3000元以内（18%）540元 2460元3、3000-10000元（7000元13%）910元 6090元4、10000-20000元（10000元8%）800元 9200元5、20000-40000元（19400元5%）970元 18430元合
19、 计3820元36180元,转诊转院的审批程序有哪些?答：(1)因病情需要转非定点医疗机构就医时，由所在的定点医疗机构经治医生提出转诊转院理由，填写转诊转院审批表，经科主任或副主任医师以上职称的医师签署意见，加盖医保科公章后，由医保科到医疗保险中心办理有关审批手续。(2)转诊转院原则上只能转省内上级综合性医院。(3)定点医疗机构办理病人转诊转院时，必须注明需要进一步检查、治疗项目，转诊转院原因。,转诊转院的费用如何支付和报销?答：(1)转诊转院发生的医疗费用先由个人垫付，出院后凭转诊转院审批表、出院疾病证明书、住院病历、医疗费用明细和有效正规发票到医疗保险中心按规定审核报销。(2)转院病人只报
20、销基本医疗费用。病人住院发生的费用都必须符合基本医疗保险的各项规定，不合理、超标准等不符合规定的费用，均不报销。(3)转院视为另一次住院，不享受三次及以上免交起付标准费用的待遇，均须重新支付起付标准费用，并在报销时予以扣除。,基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目有哪些?答：基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目有：服务项目类：(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等；(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等)。,非疾病治疗项目类：(1
21、)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、厚唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)；,2)各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；(3)各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期问所发生的医疗药品费用。(4)各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等)；(5)各种医疗鉴定、医疗咨询,诊疗设备及医用材料类(1)应用正电子发射断层扫描装置(肿)、眼科准分子
22、激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)；(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；,(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)；(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,治疗项目类(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)；(2)近视眼矫形术；(3)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,基本
23、医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目有哪些?(住院部分)答：诊疗设备及医用材料类：(1)X一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r一刀、x一刀)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用，属检查项目的自付30、属治疗项目的自付20。,(2)体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术项目自付20。(3)安装各种人造器官和体内置放材料(如：安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等)，基本医疗保险统筹基金按国产价格的80支付，
24、超出部分个人自付。(4)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付10,治疗项目类(1)血液透析、腹膜透析自付8。(2)肾脏、心脏搭桥手术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付20。(3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目自付20。,定点医疗机构向参保人提供属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目时，要向参保人或其家属说明理由及项目费用分担标准，由参保人或其家属签名同意，科主任(或付主任以上专业技术人员)批准，参保人先按上述规定的比例自付后，基本医疗保险统筹基金再按规定支付。,基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施有哪些?答：基本医疗保险基金不
25、予支付费用的生活服务项目和设施，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费、担架费；(2)取暖费、空调费(抢救室、手术室除外)、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、电梯费、开水费及损坏公物赔偿费；(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；,治疗项目类(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)；(2)近视眼矫形术；(3)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,在定点医疗机构中药所发生的费用参保人应如何支付？答：(1)下列中药饮片在定点医疗机构所发生的费用，无论单味或配方一律由参保人自费。人参、花旗参、冬虫夏草、鹿尾巴、鹿筋、牛黄、海
26、马、海龙、蛤蚧、羚羊角、犀角、马宝、西红花、虎骨、珍珠、胡椒、熊胆、鹿 胎、鹿茸等。(2)除上述外的中药饮片，单昧使用自费，在复方中配伍使用，参保人个人负担30。,(3)药品目录中下列中成药一律自费。乌鸡白凤丸、六味地黄丸、古汉养生精、华陀再造丸、安宫牛黄丸、安身补心丸、龟鹿二仙丸、金鸡虎补丸、精乌冲剂、大补阴丸。,下列药品发生的费用，基本医疗保险基金不予支付：(1)营养滋补品、美容减肥及保健类药品；(2)非药政部门批准生产的药品，批准文号是“试”、“临”、“健”、“消”、“食”字的药品、饮品、保健品及异型包装的药品；(3)治疗期间与参保人病情无关或与诊断不符的药品；(4)清、补、凉、汤料配剂；,(5)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；(6)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；(7)各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂；(8)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；(9)不属于基本医疗保险药品目录范围内的药品；(10)医疗保险中心规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。,参保人出院带药量的标准是什么?答：参保人出院带药的标准控制在7一15量，34个品种，慢性病人控制在30日量，中药饮片处方控制在7日量以内。,
