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1、,积 聚河南中医学院第一临床医学院中医内科 韩捷,一、概 述,1、定义,积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。,2、历史沿革,黄帝内经,首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。,难经,“积者五脏所生，聚者六腑所成。”,金匮要略,“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”鳖甲煎丸、大黄庶虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。,景岳全书,积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”。创制了化铁丹、理阴煎等新方。,医宗必读,提出
2、了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。,千金方外台秘要医学入门,在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外贸、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。,3、范围,现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。均可以参照本节内容辨治。,4、证候特征,一、积证（一）主要表现为腹内结块，固定不移，且结块多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加重。（二）病程较长，病情较重。（三）常伴饮食减少，倦怠乏力，重者可出现面色萎黄，形体日渐消瘦。,4、证候特征,二、
3、聚证（一）主要表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。（二）多病程较短，全身症状亦不如积证明显。,二、病因病机,病因病机,一、情志失调 情志抑郁 脏腑失和 血行不畅 肝气不舒 脉络受阻 气滞血瘀 日积月累 形成积聚,病 因,病因病机,二、饮食所伤酒食不节 脾胃受损，运化失健饥饱失宜 食滞与痰气交阻或恣食肥甘生冷 聚证 痰浊气血搏脉络瘀塞 积证,病 因,病因病机,三、感受寒邪寒邪侵袭脾阳不运 阻滞气机，气血瘀滞 积聚湿痰内聚,病 因,病因病机,四、病后所致黄疸 湿热留恋，气血蕴结胁痛 湿痰凝滞，脉络痹阻 积聚久泻 脾气虚弱，营血涩滞久痢,病 因,一、本病病位在肝脾。,病 机,
4、病机主要是气机阻滞，瘀血内结。,聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。,病 机,初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多属实证,日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂证,后期，气血衰少，体质羸弱，以正虚为本,聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。癥积日久，痹阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。,病 机,三、诊 断,1、诊断依据,腹腔内有可扪及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。,2、相关检查,瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊
5、断。可配合腹部X片、B超等检查。癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核等病变。可结合B超、CT、MRI、X片、病理学检查及血液检查，同时应排除恶性病变。,四、辨证论治,1、辩证要点,根据病史长短、邪正盛衰及伴随症状，辨虚实主次。聚证多属实证。积证初起，以邪实为主；中期正气渐伤，邪实正虚；后期瘀结不去，以正虚为主。,2、治疗原则,积证治疗宜分初、中、末三个阶段：初起属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，宜予养正除积。聚证多属实证，治疗宜行气散结为主。,3、分证论治,聚证肝气郁结证,主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。兼症：脘胁胀闷不适。舌脉：苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁
6、，行气散结。,聚证肝气郁结证,方 药：逍遥散、木香顺气散加减。常用 药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。用药加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。,聚证食滞痰阻证,主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。兼症：便秘，纳呆。舌脉：舌苔腻，脉弦滑。治法：理气化痰，导滞散结。,聚证食滞痰阻证,方 药：六磨汤为主方。常用 药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚自消。用药
7、加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。,积证气滞血阻证,主症：腹部积块质软不坚，固定不移。兼症：胀痛不适。舌脉：舌苔薄，脉弦。治法：理气消积，活血散瘀。,积证气滞血阻证,方 药：柴胡疏肝散合失笑散加减。常用 药：柴胡、青皮、川楝子行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散疾。诸药合用，有流通气血，止痛消积的功用用药加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者；加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。,积证瘀血内结证,主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移。兼症：隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑。面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉
8、细涩。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。,积证瘀血内结证,方 药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用 药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。用药加减：如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。,积证正虚瘀结证,主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。兼症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。,积证正虚瘀结证,方药：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓等、甘草补气；当
9、归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。用药加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。,五、临证备要,一、积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相
10、应地调整治法方药。,二、积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。,三、积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，医宗必读积聚提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。,
