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1、痹证经筋论治初探,山东省千佛山医院疼痛科崔晓鲁,痹症,风寒湿热等外邪侵袭，或脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰浊、瘀血或热毒，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨的疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑为主要特征的一大类病证。具有反复发作、病程长，迁延难愈的特点。,中医学分类,（1）按病因分类：1.风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹（五邪痹、五因痹）；2.风寒湿痹；3.湿热痹；（2）按病位分类：1.皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹（五体痹）；2.血痹、气痹；3.心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹（五脏痹）；4.浮痹、深痹；（3）按临床症状特征分类：1.行痹；2.痛痹；3.著（着）痹；4.周痹、众痹；
2、5.历节；6.痛风；7.鹤膝风；8.漏肩风（肩凝风）；9.顽(尪)痹；,中医论痹症,素问痹论：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，即风寒湿三种邪气混杂而至，合起来致人生病，则为“痹”病。深入全面地体会和理解“合”字的涵义，对分析痹病的病因病机和进行辨证论治均有很大的帮助。痹病不仅是风寒湿三气杂合侵入才能为痹，而且还要与皮肉筋骨血脉脏腑的形气相“合”，才能为痹。因有各种不同的“合”，故形成各种不同的“痹”。,中医论痹症,素问痹论指出：“帝曰：荣卫之气亦令人痹乎?岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也，行于经脉，常荣无已。卫者，水谷之悍气也，其气慓
3、疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间。薰于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。故其能与风寒湿三气杂至之邪“合”者则为痹，不与三气杂至之邪“合”者则不为痹。,经筋,“经筋”一词首见于灵枢经，明张介宾指出：“十二经脉之外而复有经筋者，何也?盖经脉营行表里故出入脏腑，以次相传，经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。虽经筋所盈之处，则唯四肢溪谷之间为最，以筋会于节也”。经筋是古人运用当时解剖知识，以十二条运行力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括。,筋，从“竹”，从“力”，从“月”。显然，筋是指有竹节样外形且能产生力量的肌肉组织。故说文解字说
4、：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”类经提出经筋“联缀百骸”，“维络周身”，“筋会于节”，是“中无有空”，“各有定位”的组织。,经筋理论新论：经筋和膜原学说,根据灵枢经筋的描述十二经筋虽不像经脉那样络属脏腑，但也进入头目和胸腹腔。杨上善说：“十二经筋内行胸腹廓中，.,筋有大筋、小筋、膜筋，其有起维筋、缓筋等皆是大筋之别”。基于这种记载，中医经筋至少还应该包括内脏被膜与间隔。,由此引出膜原概念。膜原的概念首见于内经中的疟论篇岁露论篇举痛论篇百病始生篇。张景岳类经中认为：“凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆为之膜，所以屏障血气者也。清末医家周学海读医随笔中认为：“人之身，皮里肉外，皮与肉之交
5、际也有隙焉，即原也”综合之认为，膜原应指遍及全身的膜类组织及其间隙，认为膜原应属于头目、胸腑腔的经筋。所以十二经筋应该也包括膜原的内容，这就是所谓的经筋膜原理论。,十二经筋新观点,十二经筋不但外联全身，还内联脏腑，包括经典论述的经筋和膜原两部分。后世医家对经筋理论论述的重点有偏差，论经筋偏于体表四肢，论膜原偏重与体腔内部。,经筋与痹症的联系,在灵枢经筋中详细论述了十二经筋的走行规律、临床特点及治疗原则，认识到经筋病变主要影响到肢体运动失常，出现关节肿痛、筋骨疼痛、不举、筋弛、转筋等症状，认为经筋功能正常发挥作用是维护经络疏通、关节功能正常活动的重要基础。素问调经论进一步指出：“夫十二经脉者，皆
6、络三百六十五节”，强调“节有病，必被经脉，经脉之病，皆有虚实”。经筋出现“拘急挛缩”、“壅塞不通”，必然引起或加重经脉痹阻，关节肿痛；而关节肿痛，经脉痹阻，也会进一步影响经筋功能的正常发挥。,经筋与痹症的联系,素问痹论所说的“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，是说由于经筋感受寒热不同的邪气，出现的症状就有拘急和纵缓之异。其次，在致病因素相同的时候，由于受邪经筋及其部位的不同，也会出现不同的临床表现，故素问生气通天沦云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”。素问宣明五气篇强调，“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”指出劳累过度、长期的慢性劳损，尤其是不正确
7、的劳动姿式和休息体位是造成经筋损伤的重要原因。,痹证微创治疗的“横络解结法”,灵枢刺节真邪曰“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。认为经筋疾病的内因是横络盛加于大经之上，横络是疾病的主要致病因素，所以治疗就要解结，即所谓的“横络解结法”。“横络”、“解结”概念的提出为临床应用经筋理论治疗痹症奠定了理论基础。,释义：何为“横络”、“解结”,关节、肌肉功能出现障碍与经筋循行路线受阻密切相关。沿经筋走行可见显性或隐性的“条索”或“结节”，这就是狭义的“横络”。广义的横络有关节内横络与关节外横络之分。“横络”是关节顽固性肿痛的重要原因，对经筋走行路线的条索状
8、、点片状或结节状“横络”进行疏通、松解，就是“解结”治疗。,Company Logo,关节内“横络”多为关节内增生肥厚的滑膜、血管翳、关节内组织粘连索带、关节内血肿机化组织、剥脱的软骨等，是痹证过程中的病理产物，也是诱发痹痛的重要病因。,关节外“横络”多为发生在肌腱末端及其附属组织的异常解剖或功能改变，如肌肉、腱鞘、滑囊、韧带痛性结节或条索状包块，以及经筋走行上存在寒温异常或感觉迟钝的部位。,临床诊查“横络”方法,临床诊查“横络”方法，灵枢经筋在论述十二“痹”的治疗时，反复提出“以知为数,以痛为输”。查找“横络”病灶，可参考灵枢经水“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是为因适而为之真也”
9、方法。除外痹证的肿痛部位，循经筋走行常可扪及条索状、点片状或结节状“横络”，在肿痛部位周围、上下常可发现肢体寒、温不均或感觉迟钝的表现。,此疗法是以中医“经筋理论”、“经络理论”为基础，以“九针刺法”为指导，以经筋刀、数控燔针、微创内镜为工具，通过“疏、离、解、透”关节内外经筋“横络”节点，达到消除局部肿痛，疏通经筋脉络，恢复关节经筋功能的综合性疗法。,经筋治疗方法,“有诸内，必行于外”、“病藏于内，证形于外”。形体内外之间，在生理上是相互连系，相互协调；在病理上是相互转变，互以影响。经筋性病症会影响内脏功能活动，内脏病变也会反应到体表经筋之上。这是筋性内脏病产生的重要机制。治病也分外治法和内
10、治法，内服外用务求达到全面治疗目的。,经筋治疗方法,横络解结法：“解结”即是解除“横络”等节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是经筋理论治疗痹症的重要原则。针对横络的节点，灵枢刺节真邪提出“视而泄之，此所谓解结也”。此篇又提出：“坚紧者，破散之，气下乃止”明确了解结的治则。内经提出的“解结”法疏通、清理“横络”是临床治疗痹症的又一有效途径，是对改善经筋疾病临床症状大有裨益的。,治痹方法,运用经筋理论治疗痹证的方法有：辨经论治：根据损伤，疼痛的部位，按照十二经筋的循行，来辨别哪条经筋发病，在所循行的经筋线上寻找筋肉汇聚丰厚处进行治疗；远近结合：辨别某经筋病后，采取远近结合的办法进行治疗；上下结合：辨别
11、某经筋病后，病在上位的可在经筋所循行的下端进行治疗；数经筋同治，如辨别2条以上经筋病，可针对所病之经筋进行治疗。,治痹器械,临床施行“解结”法治疗经筋病，从医械到手法、术试明显别于毫针。灵枢九针十二原所描记得九针“各有所宜，各不同形，各任其所为”。九针中的第七针是毫针，因其便于施术而被后世广泛应用，长针、大针的作用在后世没有得到充分发挥，而长针、大针是痹症临床施术“治痹解结”法的重要工具。,灵枢九针十二原提到“血脉者，在腧横居，视之独橙，切之独坚长针者，锋利身薄，可以取深邪远痹。大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也。”并总结出长针、大针的基本手法，其中关刺、恢刺、短刺法均形成早期“解结”的
12、基本操作技术。“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”。意为横行刮剥肌腱末端浅层“横络”；又如“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，意为沿腱旁直刺至深部，然后向前挑拨，再向后挑拨，松解肌腱两侧黏连横络，是“解结”较深部位“横络”手法之一。再如“短刺者，治骨痹，稍摇而深之，至针骨所，以上下摩骨也。”用长针“泻关节之水”及“解结”关节内横络。上述内容为“经筋理论”在痹症中的临床应用提供了方向。也为各种解结工具的应用找到中医的理论基础。,小结,经筋理论是经络学说的重要组成部分，在中国针灸研究中占有重要的指导地位。经筋致病广泛，且多与痹证相关，挖掘经筋理论治疗是痹证的重要方向之一。通过中医经筋的医械研发和筋经理论深入阐释，通过规范临床诊疗，制定临床路径，必将使经筋学说从理论到临床得到全面提高。,
