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1、瘫痪的类型及病因,概论,运动系统的组成：锥体系统：上运动神经元 下运动神经元 锥体外系：小脑系统:主要症状：瘫痪,锥体束,上运动神经元：包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其 轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑干束。上 运动神经元的功能是发放和传递随意运动 冲动至下运动神经元，以控制和支配其活 动。上运动神经元损伤产生中枢性（痉挛 性）瘫痪。下运动神经元：包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出 的轴突。下运动神经元接受来自锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后 通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过 前根、神经丛（颈丛C1-4、臂丛C5-T1、腰 丛L1-4、骶丛L5-S4）和周围神经传递
2、到终 板，引起肌肉的收缩。,锥体外系统,广义锥体外系统：是指锥体系统以外的所有躯体运动系统。包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黒质、桥核、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们之间的联络纤维等，共同组成了多条复杂的神经环路。狭义的锥体外系主要指纹状体系统。锥体系统的功能是：调节肌张力、协调随意运动、维持肌肉的和调整体态姿势，担负半自动的刻板动作和 反射性运动。锥体外系损伤后表现：肌张力变化和不自主运动两大类症状。,小脑系统,小脑有中间的蚓部和两个半球组成，蚓部是躯干的代表区，半球是肢体代表区，小脑不发出运动冲动，而是通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑干、基底节和大脑皮质
3、等部位联系，达到对运动神经元的调节作用。,瘫痪的分类,一、按瘫痪的病因：神经源性瘫痪 肌源性瘫痪 神经肌肉接点性瘫痪二、按瘫痪的程度：完全性瘫痪 不完全性瘫痪三、按瘫痪时的肌张力状态：迟缓性瘫痪 痉挛性瘫痪 四、按瘫痪的分布：偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫 五、按运动传导通路上不同部位的病变：上运动神经元性 下运动神经元性,偏瘫,偏瘫的临床类型偏瘫病变的定位诊断偏瘫的病程和病因,偏瘫的临床类型,一、意识障碍性偏瘫：由于突然发生意识障碍并伴有偏瘫者叫做意识障碍性偏瘫。最常见于脑卒中。突然发生深昏迷时判断有无偏瘫非常重要。1.颜面症候：昏迷时如果有偏瘫则口角偏向健侧。A、在呼气时麻痹侧颊肌被吹起，吸气时
4、又陷入（船帆征），B、如果用力压眶上切迹处或下颌角的后面时引起疼痛反应，这是口角更加明显的歪向健侧。C、患者常有头及眼向一侧偏斜，在中脑以上的病变时 两眼注视病灶侧，中脑以下脑桥部病变时，则方向相反，两眼注视病灶的对侧。2.肢体症候：A、检查者将患者的肢体抬起，然后听其自然下落，偏瘫侧较健侧下落快，这种现象叫”落鞭征“。B、偏瘫侧的腱反射减弱或消失。C、一侧有Babinski氏征，另一侧没有或不明显时可以确定有Babinski氏征的一侧为偏瘫侧。D、当昏迷较深两侧都出现Babinski氏征则看腹壁反射，哪一侧腹壁反射消失则此侧即为原发的偏瘫侧。E、当意识障碍逐渐恢复时，偏瘫侧呈弛缓性偏瘫，以后
5、逐渐移行至痉挛性偏瘫，而对侧则较快的恢复正常。,偏瘫的临床类型,二、弛缓性偏瘫：由于急性病变出现的锥体束休克，一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显，而不随意肌则不出现麻痹。1.颜面症候：在病变的早期可以见到半侧面肌瘫痪，特别在下半面肌瘫痪明显，不能鼓腮或吹口哨。如果仔细观察颜面上半部时也可发现有轻度麻痹，如果强力闭眼时则睫毛不能完全隐藏于上下睑裂之内（睫毛征阳性）。2.肢体症候：突出特点是上下肢肌张力低下，腱反射消失。肢体的恢复是有一定规律的，上肢一般都从近端开始，肩部上臂前臂远端肌群。下肢瘫痪主要表现为足趾伸肌及大腿和小腿屈肌群，下肢处于伸直姿势。,偏瘫的临床类型,三、
6、痉挛性偏瘫：1.颜面症候：中枢性面神经麻痹的特点。2.肢体症候：肌张力增高，肢体运动明显受限，有时完全不可能。3.病理性联合运动：痉挛性偏瘫最容易出现病理性联合运动，例如健侧肢体运动时，瘫痪肢体各肌群均呈收缩状态，健侧上肢抬举时瘫侧下肢髋关节伴随屈曲并抬高，甚至比健侧抬得更高。4.反射改变：腱反射亢进，瘫痪侧浅反射消失。5.肌张力：肌张力增高明显时可出现肌肉痉挛产生异常体位。6.其他伴随症状：皮肤干燥、毛发干而脆、指甲凹陷变形，晚期有废用性肌萎缩，这种肌萎缩上肢比下肢明显。,偏瘫的临床类型,四、极轻的偏瘫在进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间歇期瘫痪，瘫痪极轻，如不仔细检查很容易漏诊。
7、,偏瘫病变的定位诊断,一、皮质与皮质下性偏瘫二、内囊性偏瘫三、脑干性偏瘫四、脊髓性偏瘫,皮质与皮质下性偏瘫,1.皮质与皮质下性偏瘫以大脑中动脉的病变引起最常见，其次为外伤、肿瘤、梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞，这些都是引起中央前回和皮质下软化的原因。2.皮质性偏瘫时上肢瘫痪明显，远端为著。如果出现皮质刺激现象则有癫痫发作。顶叶病变时有皮质性感觉障碍，其特征是浅感觉正常，而实体觉、位置觉、两点辨别觉出现明显障碍。右侧皮质性病变时常伴有失语、失用、失认等症状（右利手）。双侧皮质性偏瘫伴有意识障碍、精神症状，这些都说明大脑皮质的广泛性损害。,内囊性偏瘫,内囊含有传入性和传出性纤维，传出性纤维在经过
8、放射冠到达内囊时逐渐集合，而传入性纤维在经过放射冠以终止于感觉皮质时逐渐散开。典型症候为三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。,脑干性偏瘫,脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即上下肢瘫痪在一侧，颅神经麻痹在另一侧。1.中脑性偏瘫：Weber氏症候群 其特点是病变侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫。Benedikt氏症候群 病灶对侧偏瘫，同时偏瘫侧有舞蹈或手足徐动症。2.脑桥性偏瘫：Millard-Gubler氏症候群 病灶同侧周围性面神经、外展神经麻痹，病灶对侧偏瘫。Foville氏症候群 面神经麻痹及外展神经麻痹同时两眼向病灶对侧注视。3.延髓性偏瘫：延髓病变引起单纯性偏瘫（包括交叉性偏瘫）是少见
9、的。延髓病变是有呼吸循环等严重障碍，常危及生命。延髓上部症候群：病灶对侧上下肢瘫，病灶同侧舌肌瘫痪及舌肌萎缩。延髓旁正中症候群：病灶对侧有深层感觉精细触觉障碍。延髓背外侧症候群：同侧肢体共济失调、同侧软腭下垂、声带麻痹、交叉性感觉障碍、同侧的Horner症。,脊髓性偏瘫,1.延髓与脊髓交界处：此处有锥体交叉，该处的局限性病变可以引起上肢与下肢的交叉性瘫痪，这种病例极为罕见。2.锥体交叉以下：脊髓半侧病变时病变同侧出现偏瘫，这种瘫痪为单纯的上下肢瘫，而无颅神经麻痹，病灶侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍(Brown-Sequard综合征)。3.上部颈髓病变：可以出现偏瘫，颈髓性偏瘫与脑部偏瘫有本质的不
10、同，可通过有无面神经麻痹来确定。4.中部颈髓与下部颈髓损伤：上肢有根型麻痹（迟缓性瘫痪、肌张力低、腱反射低或消失）及同侧下肢锥体束征。颈髓病变单纯表现偏瘫罕见，多为四肢瘫，程度可以不等，一侧重另侧轻。,偏瘫的病程与病因,一、隐袭性进行性偏瘫二、突发性偏瘫三、反复发作性偏瘫四、癔病性偏瘫,隐袭性进行性偏瘫,1、首先考虑占位性病变的可能性，如脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿。2、如表现为脊髓特点的进行性偏瘫应考虑脊髓肿瘤，脊柱结核，脊椎增生性病变，肥厚性硬脊膜炎等。,突发性偏瘫,1、脑血管疾患2、脑肿瘤3、颅内血肿,反复发作性偏瘫,1、多见于脑供血不足。2、Jackson癫痫发作、Todd麻痹。3、偏头痛
11、发作、短暂性偏瘫，应排除脑血管畸形。4、低血糖性脑病、高血压性脑病、多发性硬化。,癔病性偏瘫,常伴有偏身感觉障碍，尚可有视野缺损，腱反射正常，且两侧对称，绝不出现病理反射，常有精神因素，经心理治疗后完全恢复，体征变化多端可以复发。,截瘫,广义上两上肢瘫痪或两下肢瘫痪都叫截瘫，两上肢瘫痪叫颈性截瘫，一般所谓的截瘫多指两下肢瘫痪而言。,截瘫的分类,1、肌张力状态：弛缓性截瘫与痉挛性截瘫。2、病变部位:脑性截瘫、脊髓型截瘫、周围神经性截瘫。3、神经元损害的部位：上运动神经元性截瘫和下运动神经元性截瘫。,弛缓性截瘫,下运动神经元弛缓性截瘫上运动神经元弛缓性截瘫,下运动神经元弛缓性截瘫,临床症候：瘫痪的
12、程度与肌张力肌萎缩括约肌障碍腱反射,下运动神经元性截瘫的病因,周围神经病变：糖尿病性多发性神经炎引起的截瘫伴有疼痛为特征，谓之痛性截瘫。马尾神经病变：马尾肿瘤，腰骶椎疾患、腰骶神经根炎等病变时可出现两下肢弛缓性截瘫。Guillain-Barre综合征：表现为截瘫者少见，多数为四肢瘫，伴有主观感觉障碍为主，脑脊液有蛋白细胞分离现象,上运动神经元性弛缓性截瘫的病因,1.外伤2.急性横贯性脊髓炎3.脊髓血管病变,痉挛性截瘫,临床类型：1、隐袭型；2、伸直（痉挛性）截瘫型：两下肢呈伸直位，肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征阳性。3、屈曲（痉挛性)截瘫型：两下肢明显屈曲，下肢几乎失去随意运动的能力，不能站立
13、及步行，腱反射消失，此型系伸直性截瘫移行而来。,痉挛性截瘫的病因,1、外伤：2、脊髓压迫性病变：引起痉挛型截瘫较多见。（1）、脊椎病变：脊椎结核、脊椎骨性关节病、椎间盘突出、脊柱肿瘤（2）、脊髓硬膜肥厚:肥厚性硬脊膜炎，多见于梅毒。（3）、椎管内占位性病变：脊髓肿瘤、血肿、转移瘤。3、脊髓血管病变：脊髓出血4、变性疾患：（1）、脊髓空洞症：病灶位于颈髓者，引起上肢的运动、感觉及营养障碍。（2）、亚急性联合变性：锥体束和后索的病变，引起下肢痉挛性截瘫及下肢深感觉障碍，伴有深感觉障碍性共济失调，见于恶性贫血，维生素B12治疗有效。（3）、肌萎缩侧索硬化：上肢肌肉萎缩伴有运动麻痹，下肢出现痉挛性截瘫
14、，病变时期不同，临床表现不同，两下肢锥体束征常见。（4）、多发性硬化：有时仅出现痉挛性截瘫，多数情况下伴感觉障碍、括约肌障碍及视力障碍。（5）、家族性痉挛型截瘫：有明显痉挛性截瘫，无感觉障碍及大小便障碍，有家族史。（6）、放射性脊髓病：在胸腰部行放射治疗时，可出现脊髓症状，产生截瘫，呈亚急性或慢性病程。5、脑部病变引起痉挛型截瘫：两侧旁中央小叶的病变，特别是大脑镰的肿瘤（如脑膜瘤），可以看到单纯性痉挛性截瘫，科伴有下肢jackson型癫痫发作。6、癔病性截瘫：弛缓性与痉挛性截瘫均可见到，变化多端，特点是没有括约肌障碍，不出现褥疮及皮肤营养障碍与肌萎缩，腱反射与浅反射正常，绝无巴彬斯基征。,不同
15、部位脊髓疾病的好发部位及损害表现,四肢瘫,双侧上下肢的瘫痪叫四肢瘫。,四肢瘫的病因,一、双侧大脑半球或脑干病变二、颈髓病变三、周围神经病变四、肌肉病变,双侧大脑半球或脑干病变,1、双侧卒中发作产生两侧偏瘫及四肢瘫，多位于脑基底节及内囊附近，脑皮质液广泛存在2、中脑腹侧损害双侧皮质脑干束与皮质脊髓束时出现四肢瘫3、脑桥部位病变时，四肢不全性痉挛性截瘫，伴有面神经及外展神经麻痹。,颈髓病变,1、颈髓病变常出现四肢瘫，枕骨大孔附近肿瘤，肢体瘫痪先从一侧上肢开始，波及同侧下肢，再次为另一侧上肢及下肢。2、颈髓上部及中部肿瘤，瘫痪呈隐袭进行性痉挛性四肢瘫，颈髓出血、外伤常突然引起四肢瘫。3、颈膨大：四肢
16、瘫，上肢呈痉挛性，下肢呈迟缓性。,周围神经病变,格林巴利综合征：四肢瘫最常见，先出现双下肢瘫，后出现上肢瘫或同时出现四肢瘫，肌张力减低，腱反射减低或消失，主观感觉障碍明显，客观感觉障碍清，肌肉压痛是重要的症候。,肌肉病变,1、多发性肌炎（或皮肌炎）：亚急性起病，有肌萎缩，同时有骨盆带肌萎缩明显。2、进行性肌营养不良：引起四肢瘫少见。3、周期性麻痹：低钾型瘫痪由近端波及远端，腱反射正常或减低，无感觉障碍；高钾型瘫痪由四肢远端开始，多数腱反射消失，有主观或客观的感觉障碍。,单瘫,一、周围神经病变二、脊髓病变三、大脑病变四、癔病性单瘫,周围神经病变,肌肉萎缩明显，迟缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，有感觉
17、障碍，血管运动障碍及营养障碍等，急性发病见于外伤，逐渐起病见于神经丛及神经根的压迫，如肿瘤。,脊髓病变,1、急性前角灰质炎：急性出现的上肢或下肢单瘫，伴有明显的肌肉萎缩，呈弛缓性瘫痪，不伴有感觉障碍。2、脊髓空洞症：上肢单瘫呈隐袭进行性，有肌肉萎缩，伴有分离性感觉障碍。,大脑半球病变,常见于大脑皮质中央前回，内囊病变不可能引起单瘫，中央前回下部病变时刻出现上肢痉挛性瘫痪，以上肢远端瘫痪为重，肌萎缩少见。下肢单瘫见于中央前回上部病变。,癔病性单瘫,单瘫不恒定，受情绪影响，一般瘫痪的肢体伴有明显感觉障碍，症状与体征不符合。,小结,1、运动系统有 锥体系、锥体外系、小脑系统组成。2、按瘫痪的病因：神经源性瘫痪、肌源性瘫痪、神经肌肉接点性瘫痪。3、按瘫痪的程度：完全性瘫痪、不完全性瘫痪。4、按瘫痪的分布分为：偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫。5、按瘫痪时的肌张力状态：迟缓性瘫痪、痉挛性瘫痪。6、按运动传导通路上不同部位的病变：上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪。7、偏瘫病变的定位诊断考虑:皮质与皮质下性偏瘫、内囊性偏瘫、脑干性偏瘫、脊髓性偏瘫。8、截瘫按病变部位分为:脑性截瘫、脊髓型截瘫、周围神经性截瘫。9、四肢瘫的病因考虑：双侧大脑半球或脑干病变、颈髓病变、周围神经病变、肌肉病变。10、单瘫考虑：周围神经病变、脊髓病变、大脑病变、癔病等。,谢谢！,
