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1、2023/8/5,1,病例分析,主 讲 人：刘娟,一般情况,熊*，女，23岁主诉：因畏寒、发热、咽痛、咳嗽6天入院既往史：1+前诊断“甲亢”，口服甲巯咪唑10mg tid治疗，2013年行阑尾炎切除术,2,现病史,入院前6天，患者受凉后出现畏寒、发热，体温最高达39C以上，伴咽喉部疼痛，咳嗽，咳白色粘痰，大便次数增多，约4-5次/日，偶有下腹隐痛，排便后可缓解，无肛周疼痛，无尿频尿急尿痛，无头晕、乏力，无皮肤瘀点，于院外就诊对症治疗，体温下降，但反复发热，就诊于当地医院，查血常规示：WBC0.8*109/L，诊断粒细胞缺乏，停用甲巯咪唑，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染及重组人粒细胞刺激因子升白细胞
2、治疗，症状缓解，现为求进一步治疗入我院。,3,入院查体,神清，精神差，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，未及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，移浊（-）。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。,4,病例特点,1、青年女性2、起病急，病程短3、有甲亢病史，并口服甲巯咪唑治疗4、以畏寒、发热、咳嗽为主要表现5、查体：精神差，口腔内双侧磨牙处颊黏膜可见溃疡，咽喉部充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓点。心肺（-）。剑突下压痛。,5,相关检查,BR：W
3、BC1.5*109/L HGB106g/L Plt217*109/L NEUT#0.02*109/L 大小便常规：正常生化：基本正常凝血功能：正常甲状腺功能：TSH0.02uIU/ml，FT3 7.03pmol/L，FT4 23.61pmol/LPCT：0.2ng/ml胸部CT：无异常，甲状腺密度降低,6,诊断及检查、治疗,目前患者诊断考虑？下一步如何治疗？,7,诊断,1、粒细胞缺乏2、感染性发热3、甲状腺功能亢进,8,治疗,美罗培南 1.0g Q8h重组人粒细胞刺激因子 300ug Qd补液及其他对症治疗,9,ATD致粒细胞缺乏机制,一是与免疫反应有关，药物进入机体后为半抗原，与患者粒细胞膜
4、蛋白或与血浆蛋白结合成为全抗原，吸附粒细胞表面，这些抗原就刺激机体产生相应的粒细胞抗体，当再次用此药时，即引起粒细胞的聚集和破坏。二是药物对骨髓的不良反应，直接细胞毒作用。三是与遗传易感性有关。,10,粒细胞缺乏症,11,12,（一）概念,外周血中性粒细胞绝对值小于0.5109/L中性粒细胞绝对值小于0.1109/L时则为严重粒细胞缺乏症,（二）流行病学,发病率：3.4/（105 年）#国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS）报道,13,中性粒细胞发生过程,14,（三）病因,生成缺陷：1、生成减少 2、成熟障碍破坏或消耗过多：1、免疫性因素2、非免疫性因素分布异常,15,16,（四
5、）诊断主要依据,1临床表现：多合并感染，来势凶猛，病情进展迅速，体温多高达39以上，局部体征可不明显。常见感染部位：口腔、上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,17,2外周血：,中性粒细胞绝对值0.5109/L，而血红蛋白及血小板多正常或减低。,18,3骨髓象：,若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障碍，前者提示粒细胞无效生成，破坏过多或分布异常，后者则说明粒细胞减少多系骨髓增生不良所致。,19,（五）主要处理措施,1积极去除病因，避免再次应用影响骨髓造血的药物。2采取严格消毒隔离措施，加强护理，有条件进住层流室，如无层流室，进住单间病房，避免探视。3积极防治感染,20,3积极防治感染,（1）无感
6、染者，可不用抗生素或以口服抗生素预防感染。（2）对有感染患者尽早应用抗生素治疗，同时积极进行血培养，口腔分泌物、痰、大便、小便培养，寻找病原菌以指导临床用药。应用抗生素的原则是：早期、联合、足量、广谱。,21,常用的药物联合方案：,头孢菌素类（第二代、第三代）加氨基糖药类。头孢菌素类（第二代、第三代）加氟喹诺酮类。单用碳烯类；头孢菌素类（第三代）加糖肽类。碳烯类加糖肽类。根据药敏试验联合用药。,22,常用的第二代头孢菌素：,头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。头孢替坦、头孢西丁,23,常用的第三代头孢菌素：,头孢哌酮加酶抑制剂（舒普深、海舒必），头孢他啶（夫达欣、凯复定），头孢哌酮（先锋必、达诺欣），
7、头孢曲松（罗氏芬、菌必治），头孢塞肟（凯福隆）。,24,常用第四代头孢：,头孢吡肟（马斯平）头孢匹罗,25,常用氨基糖甙类：,阿米卡星、异帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,26,常用的氟喹诺酮类药物：,环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,27,碳烯类、糖肽类及其它,碳烯类：亚胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽类：去甲万古霉素（万迅）万古霉素（稳可信）替考拉宁（他格适）其 它：夫西地酸钠（立思丁）哌拉西林加三唑巴坦（特 治星）,28,（3）防治霉菌感染,预防用药：可采用口服药物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治疗霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂质体二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬净,29,4应用造血因子以促进粒细胞恢复：,常用的药物有：粒细胞集落刺激因子：GCSF（格拉诺赛特、惠尔血、吉粒芬、欣粒生、特尔津、洁欣）；粒单集落刺激因子：GMCSF（生白能、特尔立）。,30,通常用法：,2-5g/（kgd）天皮下注射，直至粒细胞恢复至1109/L。,31,5、增加抵抗力,丙种球旦白应用：1020g/天3天输注新鲜血浆应用免疫增强剂,32,6输注单采粒细胞,输注单采粒细胞，作为抗感染治疗的辅助治疗，但由于粒细胞半衰期短，输注数量有限，反应较多，目前已较少采用。,粒细胞缺乏诊治流程图,33,
