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1、1,络病辨证,第五章,2,第一节 络病辨证与传统辨证方法的关系,辨证是中医诊断学的重要内容，是运用中医脏腑、经络、气血理论对通过望、闻、问、切四诊方法收集的症状与体征进行综合分析，做出病名、病因、证候诊断，为确立治法方药提供客观依据.东汉张仲景伤寒杂病论提出脏腑辨证和六经辨证，初步形成中医内伤杂病和外感热性病的辨证总纲，随着清代温病学派的崛起，又形成温病的卫气营血辨证和三焦辨证，此外又有八纲辨证、气血津液辨证等组成中医辨证方法的主要内容。,传统中医辨证,3,络病辨证是在认识中医学脏腑经络生理功能和病理变化的基础上，以络病理论为依据，分析、判断疾病中有无络病相关证候存在，并将收集到的络病症状、体
2、征等有关络病的病情资料进行综合思考，判断络病所在的部位、病因、病机、病变趋势，从而为临床提供治疗依据。络病辨证是中医学又一新的辨证方法，适用于广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中络病这一共同病理变化的临床诊断，并为从络病治疗提供有力依据。,络病辨证,4,历代文献关于络病辨证的记载,内经中提出望络、诊络方法，记载血络、盛络、结络、横络、虚络等病理性络脉的临床表现，成为记载络病辨证的最早历史文献。东汉张仲景创制通络方药，论述了久瘀入络所致虚劳、邪客络脉的临床表现。清代叶天士提出“络虚则痛”、“寒入络脉”等络病病机，发展络病成为中医学重要病机概念。纵观二千多年中医学术发展，络病理论尚未形成系统的学说体
3、系，络病辨证亦呈散在记述，未形成系统的指导络病临床的辨证体系和方法。,5,络病辨证研究的思路与方法,以络病理论为核心（三维立体网络系统、发病因素、发病特点、病机特点、病机变化）,吸收传统中医辨证方法,总结历代络病记载,归纳络病 临床表现,辨证分析,辨发病因素,辨病程久暂,辨阴阳表里,辨寒热虚实,辨气病血病,辨脏腑病机（见辨阴阳表里）,辨理化检查（附篇）,辨络形络色,6,第二节 络病的主要临床表现,疼痛 痹证 麻木 痿废 瘫痪 癥积 青筋 出血 水肿 斑疹,7,络病主要临床表现,1.疼痛“久痛入络”，疼痛是络病最常见的临床表现，各种致病因素引起的络病主要病理机制是气血运行障碍，络脉失于通畅，清代
4、医家程国彭医学心悟说：“通则不痛，痛则不通”，强调了络中气血瘀滞不通是导致疼痛的主要原因。络病引起的疼痛，其机理有虚实寒热四端，故临床辨证必须分清病由。络虚之痛，痛势绵绵，动后痛剧，休息痛减，喜按喜揉，乃络中气血不足，失于润运温熙，络脉不畅所致。络实之痛，痛势较剧，拒绝按揉，多气滞、血瘀、痰湿阻滞络道所为。络寒之痛，或寒自外侵直中阴络则脘腹绞痛，遇热稍缓，或寒由内生络脉绌急，卒然不通而痛，呈阵发性发作，得热稍舒，遇寒痛剧。络热之痛，多为热毒壅塞络脉，络脉气血不通而灼痛，遇热痛剧，得凉则舒，局部甚至红肿焮热。西医学冠心病心绞痛、急性心肌梗死、脑血管病、慢性萎缩性胃炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围
5、神经病变、坐骨神经痛等。,8,2.痹证 广义之痹泛指机体为邪闭阻，而致络中气血运行不利，如内经所言五体痹（骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹），在此基础上“病久而不去，内舍于其合也”引起的五脏痹（肺痹、心痹、脾痹、肾痹、肝痹），五脏痹证对邪气循经脉内入脏腑之络而引起脏腑功能障碍的临床证治具有重要指导作用。狭义之痹为痹证或痹病，指由于外受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅所致的病证。表现为关节、肌肉、筋骨等处的酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热。风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎。,络病主要临床表现,9,3.麻木 麻木在内经
6、及金匮要略中称“不仁”，金匮要略说：“邪在于络，肌肤不仁”，首次提出肌肤不仁与病邪侵袭络脉有关。麻木发生的部位不同，其临床表现也各有差异，临床常见头皮麻木、半身麻木、四肢麻木等，常见证候有风寒入络、络虚不荣、络脉瘀阻、内风袭络、风痰阻络、湿热阻络等。中风先兆、中风后遗症、周围神经炎、植物神经功能失调、脊髓空洞症、神经中毒损伤等。,络病主要临床表现,10,4.痿废 痿废是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，失去随意运动的一种症状，日久可致肌肉萎缩。湿热阻滞络气，或肺燥津伤，津失敷布，络脉失于濡润，或奇经亏虚，真阳不足，元气颓败，鼓动无力，络气虚滞，或肝肾亏损，髓亏筋痿，络脉虚而不荣皆可导致四肢百骸缺乏气之
7、温煦充养而有痿废之变。西医学格林巴利综合征、运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良症、周期性麻痹、先天性肌病、急性脊髓炎、腓骨肌痿缩症等。,络病主要临床表现,11,5.瘫痪 首见于外台秘要，又名瘫痪风，若一侧肢体偏废不用称为偏枯，亦称半身不遂或中风，若下肢瘫痪亦称半肢风，常见于截瘫。半身不遂主要见于中风，为脑络病变所致。脑之脉络瘀塞，局部脑组织（气络）失去血气供应丧失其功能而表现出语言、思维及运动障碍。截瘫之下肢瘫痪常见于外伤所致脊髓损伤，不完全性损伤者下肢运动及感觉功能减退，完全性损伤者经气阻绝，下肢运动及感觉功能丧失，二便不能控制。亦有感受外邪引起的急性脊髓炎，毒热壅塞，络气壅滞不通，
8、经气信息传达、调节控制功能丧失而致下肢瘫痪，轻者痿软无力，行动不利，重者瘫痪于床，不能行走。西医学之脑血管病变、外伤性截瘫、急性脊髓炎等均可见到瘫痪症状。,络病主要临床表现,12,6.癥积 癥积指所生积块，按之有形，坚着不移。包括难经五十五难所载五脏之积（心积伏梁、肺积息贲、脾积痞气、肝积肥气、肾积贲豚）的病变类型，这些记载对探讨脏腑病变晚期阶段的病机变化具有重要临床价值，也包括发生在脏腑部位的占位性病变。癥积尚包括癌、瘤，但有与一般脏腑良性肿大明显不同的发病特点。肝硬化、脾肿大、肺纤维化、心脏扩大、肾硬化等属于五脏之积的范畴，也包括各种良性及恶性肿瘤。,络病主要临床表现,13,7.青筋（包括
9、舌下青筋）青筋指人体体表异常显露的青色筋脉（体表异常血脉），属体表阳络病变，也可为体内脏腑阴络病变外露于阳络所致。发于腹部者，称为“腹筋”，常伴右胁下肿块刺痛，胸部丝状血痣等症，若结合纤维内窥镜检查常见食道及胃底的青筋怒张；颈部青筋显露常见于心痹患者，可扪及肿大肝脏；发于下肢者多见于小腿部，呈青紫色树枝状，或带状弯曲，站立时明显可见，并伴有胀重感，易疲劳。肝硬化、心力衰竭、血栓形静脉炎、下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎及其他压迫所致静脉回流受阻的疾病均可见青筋显露。,络病主要临床表现,14,8.出血 凡血液上溢于口鼻诸窍，下泄于前后二阴，或渗出于肌肤均可见出血，皆因脏腑功能失调、血瘀阻络血行不循
10、常道、跌仆堕坠、金刃直中等伤及脉络所致。寒热虚实皆可引起脉络损伤而导致出血，血瘀、癥积等常因存在络脉瘀阻的病理改变导致血液不循常道而为出血。急慢性疾病引起的出血症状，如支气管扩张、肺结核等引起咳血；胃及十二指肠溃疡,引起的吐血、便血；肾小球肾炎、肾结核,引起尿血等。,络病主要临床表现,15,9.水肿 水肿是由于气化功能失常和血瘀脉络，津渗络外聚而成水的病证。络脉末端是津血互换的场所，津血互换功能障碍，过多的血液渗出于络外则为水肿。心痹络瘀所致水肿往往由下肢开始，伴有心慌气短动则加剧，夜间不能平卧。肝络瘀阻所致水肿常见腹大如鼓，腹壁青筋暴露，或伴赤纹横缕。肾络瘀阻所致水肿常伴小便混浊或有尿血，腰
11、部疼痛。单侧肢体局部水肿常因瘀阻脉络津血循行受阻，津渗脉外聚而为水所致。各种病变引起的充血性心力衰竭、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征以及肝硬化、肝坏死等疾病中均可见水肿症状。,络病主要临床表现,16,10.斑疹 斑常由阳明热毒内陷营血，迫血从肌表阳络外渍，聚于皮下而成，点大成片，平展于皮肤，有触目之形，而无碍手之质，或稠如绵纹，或稀如蚊迹，压之色不褪，斑消不脱屑。根据其色泽、形态、疏密而有阳斑、阴斑之别。疹则为邪热（多见风热病邪）郁肺内窜营血迫血从肌肤血络而出所致，点小而色红，为琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤之上，视之有形，抚之碍手，压之色褪，疹消脱屑。临床上斑与疹可同时出现，每举
12、斑赅疹，或举疹赅斑，斑疹并称。流行性出血热、麻诊、风疹、幼儿急诊、水痘与带状疱疹等均可出现斑疹症状。,络病主要临床表现,17,其他：虚劳日久，经络营卫气伤，瘀阻化机，常见肌肤甲错，面色黧黑；温热疫毒滞于脑之气络可致神昏痉厥；邪蒙清窍，络脉瘀阻可致耳聋目障，以及癃闭、坏疽等也常出现络病表现。,络病主要临床表现,18,第三节 络病辨证,辨发病因素、辨病程久暂 辨气病血病、辨阴阳表里 辨寒热虚实、辨络形络色 辨脏腑病机、辨理化检查,19,辨发病因素,络病,外感六淫疫疠之邪,内伤七情饮食劳倦,痰瘀阻络病理产物，致病因素,外伤（跌仆、金刃、虫兽环境毒素）,致病因素不同，临床表现各异辨证求因，审因论治,2
13、0,辨发病因素,太阳中风证：发热、汗出、恶风、脉缓 郁于面部阳络：颜面不仁、口眼歪斜 郁于肌表阳络：皮肤瘾疹,太阳伤寒证：发热恶寒、头项强痛、身疼腰痛 寒袭胃络：胃脘痛寒客心络：胸痹心痛,风邪,寒邪,湿邪,湿邪侵犯肌表阳络：肢体困重、酸楚湿夹风寒，阻滞络脉：肢体关节疼痛、重着；湿邪客于脾胃之络，水谷精微通过胃肠之络，渗灌溪谷，由络入脉功能受阻，则为腹泻,暑燥火邪,“暑由上受，先入肺络”“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”,暑邪上受：壮热烦渴暑热引动肝风：神昏谵语、四肢抽搐热伤肺络：吐血、衄血、便血燥邪经鼻而伤肺络：咽干喉燥、干咳少痰、痰中带血火（热）易灼伤阳络：各种出血症状。,21,辨发病因素
14、,阳络先犯肺络 卫经脉（顺传阳明）气阴络逆传心包络”营血（心络、脑络、肝络等）,温邪上受,温热之邪,短暂恶寒,高热,神志症状：神昏谵语,动风症状：手足抽搐、,血运异常：急性出血,脑之气络 病变,脉络病变,22,外感热性病先有仲景六经辨证，后有叶天士卫气营血、吴鞠通三焦辨证，仲景六经“三阴证”以寒盛阳虚、阴津耗伤为主论述了外感热性病后期转归，叶天士卫气营血辨证之“营血证”则补充了六经辨证之不足，提出了温热病后期温邪热毒内陷心包络即伤及脑之气络与脏腑脉络的病理类型，但叶氏“营血证”亦有所局限，临床不出现典型“营血证”的温热病并不少见，故后又有吴鞠通三焦辨证，其“下焦证”提出肝肾阴虚动风的另一病理转
15、归。,辨发病因素,23,以上三种热性病辨证方法各有所长，相互补充，似亦未能尽热性病后期复杂的病理变化，实际上一些热性病后期直至脏腑衰竭并未见到上述病理类型，如“非典”早期表现属温热病范畴，但后期之肺纤维化并未遵循上述规律，这就给我们提出了外感温热病后期辨证的重大课题，即从热毒与脏腑阴络探讨热性病后期脏腑功能衰竭的辨证与治疗。,辨发病因素,24,辨发病因素,疫毒,鼻,口,犯肺,伤及肌表络脉：恶寒、周身酸痛,肺胃同病：持续高热、烦渴气促、咳嗽吐痰,伤及肺之脉络则有痰中带血或咳血,伤及胃肠,腹泄臭秽,络体损伤而见便血,神昏谵语动风痉厥各种出血多脏器损伤,弥漫周身,25,辨发病因素,内伤七情,经气运行
16、紊乱脏腑功能失调,怒伤肝：胸胁苦满 烦躁易怒,思伤脾：脘腹胀满 纳呆食少,喜伤心：神不守舍 失眠躁狂,悲伤肺：胸闷气短 意志消沉,恐伤肾：二便失禁 骨酸痿厥,气病 及血,血脉瘀滞器质性病变,过度情感刺激而引起的“气络NEI网络”平衡失调其规律性有待进一步探讨,26,辨发病因素,饮食,不足,过食肥甘厚味,气血乏源络虚不荣,痿废虚劳,消渴,日久变症丛生,眼底脉络病变：视物昏花,肾络病变：水肿尿少,四肢络脉病变：麻木疼痛,痰瘀,瘀阻脑络：中风偏枯,瘀阻心络：胸闷心痛,劳逸,过劳,过逸,虚损病证,中风、胸痹,“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”（素问宣明五气篇）,27,痰
17、浊和瘀血:痰瘀互结瘀阻脉络，引起中风、胸痹；瘀阻于某一脏腑结聚成形而为癥积，若瘀阻肝络，可见黄疸，黄色晦暗，面目黧黑，皮肤有红丝赤缕。外伤：跌仆堕坠、金刃虫兽、环境毒素导致络脉损伤，若伤及脉络则为创伤出血，伤及内脏可有内脏出血。若伤及气络导致经气阻断不通而致麻木不仁、截瘫、痿废等症。,辨发病因素,28,所谓辨病程，就是通过对临床资料的分析，确定病程之久暂，从而判断有无络病的存在及其病理阶段。东汉张仲景金匮要略血痹虚劳病脉证并治论述虚劳病机为劳伤日久，气血生化乏源，虚极羸瘦，因虚致瘀，久瘀入络，瘀阻化机，指出久病虚劳从络病论治。清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，其“经主气、络主血”、“初
18、为气结在经，久则血伤入络”之说，揭示了内伤疑难杂病随着病程的延长由气到血、由功能性病变到器质性病变的慢性病理演变过程。,辨病程久暂,29,一般而言，久治不愈之病多有络病存在，故叶天士把病程长短作为络病的重要诊断依据，久病入络之络当指循行于体内布散于脏腑区域的阴络，即叶天士所谓“脏腑隶下之络”。久病多瘀、久病多痰、久病多虚，故久病入络之病证表现与痰、瘀、虚有关。明确久病入络的规律性并不否定某些特殊情况在病程相对短暂的“新病”中也有络病的发生，如六淫外侵先伤六经皮部阳络，迁延不治，由络入经，甚至由经传入脏腑阴络，形成多种疑难杂病;外感温热病邪从口鼻而入肺络，病程稍延即内陷心包，出现营血症状，虽病程
19、短暂亦属络病重症。久、暂对自然病程而言是相对概念，更重要的是用络病理论分析病情是否有络病存在。,辨病程久暂,30,辨病程久暂,暂,久,初为气结功能失调,久则入络伤及形质,久病入络,久痛入络,外感,阳络,（经脉）,阴络,新病入络,内伤,31,络脉在体内的网络层次决定了络病深浅不同的病位层次。一般病之初期阶段，病在人体浅表之阳络，病位浅，病程短，病情较轻；疾病久羁不愈，则络病常在阴络，病位深，病程长，病情较重。阳络病变多反映外邪在表的症状，阴络成为该脏腑结构的有机组成部分，气病日久入血，则影响到布散于该脏腑的脉络发生郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等病变。作为运行气血通道的经络是一个完整系
20、统，阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于体表，故丹溪心法说：“有诸内者形诸外”，从体表不同部位阳络形态与颜色的异常表现可判断脏腑阴络的病理变化。,辨阴阳表里,32,辨阴阳表里,病在体表粘膜阳络病变,阴络病变病在脏腑组织,外,内,“有诸内者形诸外”（丹溪心法）,表,里,风寒外侵阳络：恶寒发热、周身酸痛、鼻塞流涕,风邪袭于阳络：皮肤搔痒、风疹团块、银屑疥癣,热毒袭于阳络，可见缠腰火龙，疼痛难忍；,风寒湿痹阻肌表络脉：关节微肿热痛，得凉则舒,温邪侵犯阳络：身热不退、皮肤红疹,心络绌急：卒然胸闷疼痛,心络瘀阻：胸闷心痛反复发作,心络瘀塞：胸痛加重，持续发作,心络不荣：心慌气短、脉
21、律不整,脑络绌急：一过性肢体麻木、语言障碍,脑络瘀阻：头晕健忘,脑络瘀塞：中风暴仆,脑络空虚：神志呆钝、思维障碍,33,辨寒热是辨别络病性质的纲领。寒证与热证是疾病性质的主要体现，同时反映机体阴阳盛衰及其与病邪抗争状态，病邪有寒热之分，机体有阴阳盛衰之异，故辨络病之寒热，应对疾病的全部表现进行综合观察从而得出属寒证热证的整体概念，同时结合络病寒热不同的临床差异做出综合判断分析。,辨寒热虚实,34,一般而言，外界寒邪侵袭或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实，符合寒证、实证特点者为阴盛则寒的实寒证，常见恶寒、腹冷、脉紧，寒侵络脉，寒凝气滞引起络脉绌急或络气郁滞不通，则见卒然而痛，络脉色青或黑，扭
22、曲变形，或呈团块壅滞于局部。内伤久病，素禀体虚，阳气耗损而阴寒内生，发为阳虚生内寒的虚寒证，常见畏寒肢冷、四肢不温、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉沉弱无力，阳虚不能温煦络脉，则隐隐作痛，络脉色淡紫或苍白。,辨寒热虚实,35,火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气亢盛，病势重，形体壮实，符合热证、实证特点为阳盛则热的实热证，可见发热、恶热、喜凉、口渴欲饮、烦躁不宁、尿黄、便结、舌红、苔黄、脉滑数，络脉色赤、充盈、扩张、伸展或沿血脉循行扩散，若见络脉青紫、充盈、伸展，向四周延伸，则是热毒郁滞的表现。素体阴虚，内伤久病，耗伤阴津，发为阴虚生内热的虚热证，可见口渴不饮、五心烦热、夜晚
23、盗汗、舌红少苔、脉细数，络脉色红、络体细小。,辨寒热虚实,36,虚实是辨别邪正盛衰的纲领，主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。所谓辨虚实，即通过分析临床表现，辨别络病邪正之盛衰.灵枢经脉谓：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下”，“凡诊络脉其青短者，少气也。”说明据络脉的充盈及长短可辨别证候的虚实。络脉主运气血，络脉的充盈与否由其中的气血多少来决定，气血充足则络脉充满，气血不足则络脉空虚下陷而短小。故临床凡见络脉充盈、扩张、延长、高出皮肤、色紫或赤者多为实证；凡见络脉坍陷、短小、色泽苍白或呈青色者，多为虚证。,辨寒热虚实,37,辨寒热虚实,辨寒热（络病寒热性质纲领）,辨虚实（邪正盛
24、衰纲领）,全身寒热表现结合络脉综合判断,恶寒腹冷，脉紧，络脉色青或黑,实寒证,畏寒肢冷，四肢不温，络脉色淡或苍白,虚寒证,发热恶热，口渴欲饮，络脉色赤充盈,实热证,五心烦热，盗汗，络脉色红细小,虚热证,全身虚实表现结合络脉综合判断,腹痛拒按，大便秘结等全身实证表现，络脉充盈扩张色紫或赤,实证,面白神疲等全身虚证表现，络脉坍陷短小，色苍白,虚证,38,气络病变意味着经气在气络中的运行失常，表现为络中经气温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制的功能发生障碍:络中气虚不能布散于周身，温煦充养、防御卫护功能不足，则自汗恶风，畏寒肢冷；宗气不足声低气怯，甚则大气下陷，气短不足以息；真元之气亏虚，脏腑功能
25、衰退，若不能荣于脑之气络，则脑转耳鸣、神昏健忘、思维迟钝；若心络气虚，可见心悸气短，自汗懒言，舌淡脉虚；肺络气虚，则有声低息微，咳声无力，动则更甚；脾胃络气不足，中焦运化失职，可见腹满纳少，肢体困倦，或见胃脘隐隐作痛。,辨气病血病,39,络气郁滞主要表现为气机的升降出入运动失常，气的信息传达、调节控制机能障碍，脏腑之间的协调紊乱:肝络气滞则两胁苦满，气郁化火则咽干口苦；肝火上炎，木火刑金则见干咳少痰，甚则咳血；火旺伤阴导致肝肾阴亏，水亏于下木旺于上，则“血之与气并走于上，则为大厥”，由此可见肝络气滞引起一系列的脏腑气机功能失调的病理变化。脾胃络气郁滞常见脘腹胀满，脾运失健，气不布津，津凝为痰，
26、上贮于肺则见咳嗽吐痰，故中医有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。,辨气病血病,40,络气因虚而滞，虚则动力不足，滞则经气不能流通，此在世界性难治性疾病神经肌病类肌萎缩中常可见到:如运动神经元疾病的发病之本为奇经亏虚，八脉失养，奇阳不足，鼓动无力，经气化生乏源，势必造成络脉空虚，因虚而滞，经气布散失常，肌肉筋骨日见萎缩无力。重症肌无力也以奇经亏虚，真元颓废为其发病之本，络气虚滞为其重要病理环节，由于奇阳及真元之气的亏虚导致气机运行的根本动力减退，络中气虚运行无力，因虚而滞，信息传导功能障碍，颇类西医学之乙酰胆碱传递障碍，故见全身肌力下降，眼睑下垂，甚则宗气下陷短气不足以息，呼吸困难，危象丛生。,辨
27、气病血病,41,脉络血液病变主要有血虚和血瘀。络中血虚则无以濡养，心络血虚则心悸怔忡；肝络血虚则两胁隐隐作痛，妇女月经色淡量少；脑络血虚不濡清空则头昏健忘，视物昏花；灵枢邪气藏府病形说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，络中血虚不荣于面常见面白无华，结膜口唇苍白。血瘀日久入络导致络脉瘀阻，瘀阻脏腑部位不同，临床表现各异：心络瘀阻则为胸闷胸痛，口唇青紫；肝络瘀阻则为癥积胁痛;肾络瘀阻则气化失司，小便不利，甚则发为水肿；肺络瘀阻咳逆倚息不得卧，面色黧黑；脑络瘀阻则神昏健忘；胃络瘀阻则为胃脘刺痛等。外感重症中脉络瘀阻常有毒热袭入血络，煎熬津血，导致弥漫性脉管内凝血而引起多脏器损伤。
28、此外内外各种因素损伤络脉，或血瘀阻络血液不循常道而为各种出血。,辨气病血病,42,气病及血，气虚不能生血可致络脉血虚，运血无力可致血瘀脉络，气滞则血行滞涩久瘀入络。从西医学角度气对血液的影响主要反映在神经、内分泌功能对血液生成及运行的影响，中医气对血液运行的影响包括了心气推运血液运行即心脏收缩泵血功能，包括宗气“贯心脉以行呼吸”作用；包括卫行脉外，慓疾滑利，与营血相偕而行，即广泛分布于微小血管外神经周丛对局部血流的调节作用；包括运行在脉中的营气“和调于五脏”的调节作用亦即在血液运行的内分泌物质。络病辨气病血病，不仅应辨别是以气络为主的病变还是以脉络血液为主的病变及其特征，还应辨别气血的相互影响
29、特别是气对血液运行的影响，并结合现代科技更深刻认识气血病变的实质。,辨气病血病,43,辨气病血病,温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制功能障碍,络病,气络病变,脉络病变,“气主煦之”失常,“血主濡之”失常,渗灌濡养、供血供气、津血互换、营养代谢 功能失常,酸麻痛长，肢体痿废，脏腑功能失常等,中风偏瘫，胸痹心痛血虚不荣，络伤出血水肿等,44,辨络形络色，就是辨别络脉的形态和颜色，以确定络病的发病因素、病理性质、病变部位、病机类型。阳络布散于肌表黏膜部位，阴络病变在体内脏腑，经络作为运行气血的通道是一个完整系统，阳络和阴络病变也相互影响。阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于
30、体表阳络。从体表不同部位阳络形态及颜色的异常表现可以判断脏腑阴络的病理变化。各种原因引起的脏腑阴络瘀阻时，常有体表络脉的形态改变，或呈团块状壅滞于局部，或扭曲如蚯蚓状，或血络局部出现结节样变化，如高血压等疾病状态下，耳根、耳背部可有血络充盈、扩张之象；肝硬化时面部、颈、肩背等部位血络向四周扩散呈蜘蛛状。临床可通过体表不同部位阳络的异常改变，以表测里，推断内在脏腑阴络的病理变化。,辨络形络色,45,辨颜色：常色：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随 四时而行也，寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖 泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。”（素问经络论）病色：“脉色青则寒且痛；赤则有热，其暴黑者，留久痹
31、也；其有赤有黑有青者寒热气也；其青短者，少气也”。（灵枢经脉）“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹。”（灵枢论疾诊尺）通常情况下色赤多属热证，色青或黑属寒证，色黄为湿、为虚。,辨络形络色,46,辨形态：虚：络脉短小、塌陷；实：充盈、饱满、增宽；寒：扭曲如蚯蚓，或呈团块壅滞于局部；热：扩张、伸展或沿络脉循行扩散。,辨络形络色,西医学微循环检测如甲皱微循环、口唇微循环等即属辨别体表阳络的检测方法，随着现代实验诊断技术广泛进入中医临床，成为四诊手段的延伸，借助病理学、内窥镜等技术可以诊察脏腑阴络形态与颜色的异常改变，扩大了络形络色的诊察内容,47,络病,辨络形络色,络形,络色,充盈、扩张坍陷、
32、短小,青黑、黄赤苍白、淡紫,阳络（望诊、口唇、甲皱微循环等）,阴络（内窥镜、影像学、病理等）,48,阴络为所在脏腑结构的有机组成部分，络脉的功能也成为所在区域脏腑功能的有机组成部分。经气通过布散于脏腑的气络弥散于脏腑，血液通过脏腑脉络渗灌到脏腑组织为气的功能提供物质基础。脏腑功能的失调代表着布散于该脏腑的气络及络中之气功能的病变，气病日久入血，则影响到布散于该脏腑的脉络发生郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等病变。故络病辨证应结合络脉所在区域脏腑功能的病变进行分析，才能更清楚地认识络病的病变部位及病机特点。,辨脏腑病机,49,辨脏腑病机,脏腑病变,脏腑区域络脉病变,郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞
33、、成积、损伤、不荣等,络脉,脏腑,“阴络乃脏腑隶下之络”（叶天士）,成为该脏腑功能与结构有机组成部分,50,心络病辨证肺络病辨证肝络病辨证脾（胃）络病辨证肾络病辨证脑络病辨证,辨脏腑病机,51,心络病辨证,52,络虚不荣,心络病辨证,心络气虚：心悸怔忡，气短自汗，神疲懒言，活动后加重，舌淡脉虚,心络阳虚：心悸怔忡，畏寒肢冷，面色白，肢体浮肿，舌淡胖苔白滑，脉沉弱或结代,心阳衰极：心悸怔忡，突然出现冷汗淋漓，四肢逆冷，喘急欲脱，或呼吸微弱，面色苍白，脉微欲绝。,心络血虚：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面白无华，舌淡脉细,心络阴虚：心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，两颧发红，舌红少苔，脉细数,53,分
34、析：心络络虚不荣证常因气血阴阳不足络失荣养所致，常见心络本身病变临床表现及伴有的全身症状，心络本身病变常表现为心脏搏动频率、节律、强弱的变化，故心络失养以心悸怔忡为其主要临床表现。心络气虚常由宗气不足而引起，宗气不能贯注心脉致心络气虚，轻则心悸，重则怔忡，并有气短自汗、神疲懒言等气虚表现；气虚及阳，心络失于温煦则见畏寒肢冷，阳不化水则见肢体浮肿。气虚导致阳虚，阳虚极则致暴脱。心络血虚，心失所养则兼见失眠多梦、眩晕健忘、面白无华、舌淡脉细；血虚导致阴虚，虚热内生则兼见五心烦热、潮热盗汗、两颧发红、舌红少苔、脉细数等虚热内扰之证，二者在临床表现上均有心悸失眠多梦等症，但所伴随的血虚与阴虚的临床特点
35、不同，可资鉴别。,心络病辨证,54,症状：胸中憋闷，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩击、捶打、蹈胸膺可使胸闷暂缓，或未发作欲饮热汤水，善太息，遇情志刺激胸闷加重，舌淡红、苔薄白，脉弦。分析：东汉张仲景金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，颇类心络郁滞证，其病理实质为气机郁结，气血运行不畅而致，轻则胸中痞结不舒，饮热汤助胸阳畅气机可暂得缓解，重则着而不行故捶蹈胸部，所用旋覆花汤被后世叶天士推崇为络病祖方。,心络病辨证,心络郁滞,55,历代医家对肝着病位病机有不同看法：清代医家陈修园认为肝乘肺而成 清代高学山认为系阳虚寒凝 清代尤在泾则认为系肝之气血郁滞。近年有学
36、者提出肝着病位在胸，应有别于胁痛。肝着证主要病位应以胸部为主，其临床表现以胸中憋闷为特点，其主要病机则为心络气机郁滞。气无形尚属功能病变阶段，故以胸中憋闷为主，捶蹈或饮热汤可得缓解；气滞则血运不畅，心络郁滞之功能失调向心络瘀阻之器质性损伤发展为其病机趋势，故胸中憋闷伴有胀满刺痛，仲景旋覆花汤虽以理气通阳为主，亦辅以活血之品。,心络病辨证,56,症状：心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止，由瘀血引起者，疼痛以针刺为特点，伴舌紫暗有瘀斑瘀点，脉细涩或结代等症，痰浊阻滞心络者以胸中闷痛为特点，患者多见体胖痰多、身重困倦、舌苔白腻、脉沉滑。分析：心络瘀阻不通，不通则痛，故胸部憋闷疼痛，由于手少阴心经之
37、脉直行上肺出腋下循内臂，故疼痛常反映于经脉循行线上，这也是诊断心络瘀阻的主要依据。根据瘀血与痰浊致病的不同特点，临床见证也不同，胸痛性质及舌象为二者鉴别要点，由瘀血引起者表现为刺痛，舌紫暗见瘀斑瘀点，脉细涩或结代；由痰浊引起的表现为胸中闷痛，痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑。,心络病辨证,心络瘀阻,57,心络瘀阻是由于络气郁滞或虚滞，络脉自稳功能障碍，或久病血瘀入络而致。络气的自稳功能保持着络脉的自调节、自适应、自稳态，络气郁滞或虚而留滞使络脉功能障碍及形态损伤，影响络中血液的运行导致络脉瘀阻，故有“久病入络为瘀”之说。同时气虚或气滞均可使血运异常，气滞血凝或气虚运行无力而致血瘀导致络脉瘀阻，
38、故亦有“久瘀入络”之说。脉络自稳态失常与血液瘀凝状态相互影响，加重络脉瘀阻进程。此外，气虚运津不利，气化功能失常津凝为痰，痰湿阻滞络脉亦可导致络脉瘀阻，津血同源，痰瘀互结，故痰瘀阻络常同时存在。,心络病辨证,58,症状：突然性的胸痛发作，常因受寒或情志刺激而诱发，因受寒诱发者可见畏寒肢冷、得温痛减、舌淡苔白、脉沉迟或沉紧；因情志过极而发者，发作前常有精神刺激史。分析：心络绌急即心络拘急收引状态。早在内经中即有络脉绌急的记载，素问举痛论说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，指出络脉绌急的主要临床表现为突然发作的疼痛。络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生，也
39、可单独为患。络脉绌急则进一步加重络脉瘀阻，络脉瘀阻更易引起络脉绌急，两者有时可互为因果，导致病情突然发作或加重，有时亦可单独为患。,心络绌急,心络病辨证,59,症状：突发胸痛，痛势剧烈，持续时间可达数十分钟，几小时或几天，呈难以忍受的压榨感、窒息感或烧灼样，伴大汗、恐惧不安、濒死感，疼痛常可放射到后背、左上肢尺侧。或见呼吸欲绝，脉若屋漏。分析：心络瘀塞是心络完全性梗阻，气血阻绝不通，供氧供气障碍，心脏失于荣养所致证候，包括气络瘀塞和脉络瘀塞，气络瘀塞心气阻绝不通则呼吸欲绝，脉若屋漏，可见于度房室传导阻滞等严重心律失常；脉络瘀塞则是脉管闭塞不通。,心络病辨证,心络瘀塞,60,灵枢经脉说：“手少阴
40、气绝则脉不通，脉不通则血不流”，即已认识到脉管的完全性阻塞可致血流受阻，灵枢厥病则进一步指出了心脉闭塞不通所致真心痛发作：“手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，中医认为是心之正经所伤而致。近年由于溶栓或PTCA技术的广泛应用，冠脉开通血运重建已经可以实现，但血运重建后心肌无复流、慢血流及缺血再灌注损伤而导致的微血管栓塞、痉挛、完整性破坏则属于络脉瘀塞的病机范畴。,心络病辨证,61,症状：心悸怔忡，呼吸困难，动则更甚，口唇紫绀，颈部青筋怒张，虚里按之其动微弱欲绝，或按之弹手洪大而搏，动而应衣，搏动移位，下肢水肿，苔薄腻或白腻，舌质暗或有紫斑，脉涩或结代。分析：积证泛指痰瘀凝聚，结聚成形的病
41、证，内经提出由邪积络脉而成，如灵枢百病始生说：“虚邪之中人留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙络，或著络脉”，难经五十六难首次提出五脏之积：“肝之积，名曰肥气心之积，名曰伏梁脾之积，名曰痞气肺之积，名曰息贲肾之积，名曰贲豚”，这些记载包括脏器络脉瘀滞积聚成形的病理性积块，包括肿瘤等，同时应包括脏腑络脉损伤功能损害晚期的五脏形态结构的改变。,心络病辨证,络息成积,62,心络之络息成积为心络病变引起的继发性病理改变，导致心脏的扩大变形，包括西医学之各种因素引起的心脏扩大及心功能衰竭如风湿性心脏病、扩张性心肌病、高血压性心脏病等，也包括急性心肌梗死后心室重构引起的心脏扩大。,心络病辨证,63,肺络
42、病辨证,肺居胸中，不仅主气司呼吸，也是参与血液循环的重要脏器，故有“肺朝百脉”之说，即百脉朝会于肺，通过肺之吐故纳新作用呼出浊气，吸进空气中的清气，并在宗气的作用下“贯心脉”，将自然界的清气输布弥散到周身。故肺络病变主要表现为肺自身呼吸功能的异常，也表现在血液运行及水液代谢的障碍。,64,肺络气虚证：咳喘无力，少气短息，动则益甚，咳痰清稀，语声低怯，或自汗，畏风，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。肺络阴虚证：干咳少痰，或痰少而粘稠，不易咯去，或痰中带血，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，舌红少津，脉细数。,肺络病辨证,络虚不荣,65,分析：肺络气虚是肺功能减弱，其
43、主气、卫外功能失职所表现的证候，以肺失宣降和一般气虚证为主要表现。肺主气司呼吸，吸入之清气为宗气的重要组成部分，故肺络气虚，宗气生成不足，呼吸功能亦减弱，因而咳喘无力，少气短息，动则耗气，故症状益甚。肺络气虚，津液输布代谢功能减弱，水液聚为清痰贮于肺系而见咳痰清稀。肺主皮毛，肺络气虚，卫表不固，故见自汗畏风、语声低怯、神疲体倦、面色淡白等气虚一般表现。,肺络病辨证,66,肺络阴虚证以肺阴不足，肺失清肃为主要临床表现，兼有阴虚内热证的一般表现。肺主清肃，性喜柔润，肺阴不足，虚热内生，气机上逆，津为热灼则为干咳少痰，或痰少而粘稠，肺络受灼，络伤血溢则痰中带血，口燥咽干、形体消瘦、五心烦热、盗汗颧红
44、等均为阴虚内热的通常表现，若干咳少痰，痰少而粘症状明显而阴虚内热症状不著者常为津伤肺燥证。,肺络病辨证,67,外邪侵袭，络气郁滞：风寒束肺者表现为咳嗽，咳痰，痰稀薄色白，鼻塞流清涕，微恶寒，轻度发热，无汗，舌苔白，脉浮紧；风热犯肺者表现为咳嗽，咳痰，痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，身热，微恶风寒，口干咽痛，舌尖红苔薄黄，脉浮数；燥邪犯肺者表现为干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血，舌红苔白或黄，脉数。痰湿阻肺，郁闭气机：咳嗽，痰多性粘，色白易咯，胸闷，舌淡苔白腻，脉滑。或咳嗽，咳黄稠痰，量多，胸闷气促，发热口渴，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。或咳痰稀
45、薄，放置细化为水，胸胁胀闷疼痛，咳唾痛甚，气息短促或呼吸胸胁部牵引作痛。或恶寒发热，无汗，咳嗽喘促，痰多而稀，不渴饮，舌苔白，脉浮滑。或眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势凶猛，伴有恶寒发热、肢节酸楚、小便不利等症。,肺络郁滞,肺络病辨证,68,分析：肺络郁滞证是因外感或内伤引起的肺之络气失宣或肃降失常，均以咳嗽为主症，正如陈修园医学三字经所言：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。”肺主皮毛，六淫外邪侵袭皮表，肺气失宣，络气郁闭为其共同病机。风寒束肺者常见咳痰稀薄，肺主皮毛，络气失宣，卫气郁遏，而有恶寒发热无汗诸症，肺气通于鼻，鼻窍不通而致鼻塞清涕。风热犯肺者虽亦有络气失宣之发热微
46、恶风寒等症，但风热为阳热之邪，袭入肺络，灼津化热，故咳痰稠黄、口干咽痛、鼻流浊涕等。燥邪犯肺，郁闭肺气，灼伤津液，故见干咳少痰，或痰粘难咳，灼伤肺络则胸痛痰中带血等。,肺络病辨证,69,内伤肺络郁滞常因痰湿阻滞肺络而引起，脾运失健，津液失于布散，凝聚为痰，贮藏于肺，郁滞肺络，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，常见胸闷、咳嗽、痰多、性粘色白易咯等症。若痰湿蕴久化热，痰热互结，壅塞肺络，则见咳痰黄稠量多、胸闷气促、发热口渴、便秘溲赤、舌红苔黄、脉滑数。若素禀阳虚，津聚为饮，停于胸胁，郁闭肺络则见咳痰稀薄，放置细化为水，胸胁胀闷疼痛，咳唾痛甚，气息短促或呼吸胸胁部牵引作痛，正如金匮要略痰饮咳嗽
47、病脉证并治所言：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”,肺络病辨证,70,若外受风寒内有停饮，外寒牵动内饮，肺络郁滞，外不得宣畅卫表，内不得肃畅气机则见恶寒发热、无汗、咳嗽喘促、痰多而稀、不渴饮，即东汉张仲景伤寒论小青龙汤证。若风邪袭于肺络，肺络郁滞，失于宣肃，不能通调三焦水道，临床常发为风水证，可见眼睑头面先肿，继而遍及全身，来势迅猛，小便短少，伴有恶寒、发热、无汗等症，此即金匮要略水气病脉证并治之风水证，如其所言：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水”，“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，
48、其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”此即风水越婢汤证。,肺络病辨证,71,呼吸急促，喉间哮鸣，胸闷憋气，咳嗽不已，伴形寒肢冷，面色晦滞带青，口不渴，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧，或伴烦闷，汗出，面赤，口渴喜饮，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦数。,肺络病辨证,肺络绌急,72,分析：中医所称肺系概指肺的附属器官如鼻道、喉、气管等连成的呼吸道的统称，为气体流通的通道，其树状分支形态亦类似络，但与运行经气的气络有所不同。若肺络绌急导致气道狭窄，加之内有伏痰隐伏，遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，通畅不利，而致痰鸣如吼，气息喘促。若病因于寒，寒主收引，肺络拘急，则伴形寒肢冷，面色晦滞
49、带青，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧，即东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治所载：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”若病因于热，则伴见烦闷、汗出、面赤、口渴喜饮、舌苔黄腻、质红、脉滑数或弦数等症。若由于体质差异，对不同物质的敏感性有异，常因接触或食用而诱发，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”等病名，常在春季花开季节发作。,肺络病辨证,73,症状：起病急骤，突然寒战高热，咳嗽气急，继则高热，但热不寒，气促胸满，喘急鼻煽，咯痰黄稠或铁锈色，或痰中带血，舌红绛、苔黄，脉数。分析：外界之温疫邪毒易从口鼻而入侵犯人体，自鼻吸入者首先犯肺，留滞肺络，故清代名医叶天士说：“吸入温邪，鼻通肺络(临证指
50、南医案温热)。”温疫邪毒自外而入，袭及肺络，毒势剧烈，化热迅速，故起病即卫气同病，表现为初起寒战高热，继则高热不退，但热不寒，鼻翼煽动，肺失宣肃故咳嗽气急，热毒灼伤肺络，络伤血溢则有咯铁锈色痰或痰中带血。,肺络病辨证,热毒滞络,74,症状:咳逆倚息不得卧，胸闷喘促，面色黧黑，心下痞坚，口唇紫绀，面浮肢肿，舌紫暗，苔白，脉细涩。亦有急性肺络瘀塞证，常见久卧患者突发胸痛，伴有呼吸喘促，口唇紫绀，甚至猝死。分析：肺主气司呼吸，亦主血脉，故有“肺朝百脉”之说。膈间支饮，壅塞气机，阻塞肺络，故有喘促胸闷，不得平卧，面色黧黑，口唇紫绀等血络瘀滞之症，面浮肢肿乃肺失宣肃不能通调三焦水道所致，其病虽源于饮停胸
