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1、老年病人的麻醉,浙江大学医学院附属一院麻醉科金旭东,目前,我国60岁以上人口已达1.43亿,占人口总数的11%杭州2008年底户籍人口中60岁以上老人占16.3%，65岁以上占13.8%，其中上城区60岁以上老人占22.12%,病例讨论(一),一般信息,疾病相关信息,患者基础疾病信息,高血压 入院血压150/75mmHg,口服多种降压药物治疗冠心病 冠状动脉CTA及造影：多支冠脉不同程度狭窄腔隙性脑梗塞一月余 一月前因脑梗,恢复可,患者基础疾病信息,冠脉CTA显示多支冠脉不同程度的狭窄,手术安全评估,手术安全评估,该患者麻醉方案的选择？麻醉用药的选择及注意事项？麻醉术中监测注意事项？,术前估计
2、及准备,术前对病人的生理和病理状态作全面估计，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，至关重要术前估计包括病人的全身状况及心肺，脑，肝，肾等重要器官的功能对于明显器官功能异常和生理功能紊乱者，尤其在需施行较大手术者，术前应积极治疗纠正,ACC&AHA 在围术期非心脏手术的心血管评价的指南中结合了临床心血管病危险因素，运动量，与手术风险。重新制定外科手术，尤其是大手术，既为更好地控制血压，另外应考虑额外诊断性检查。1、近期症状：较前容易发生呼吸困难，稳定性心绞痛的改变，短暂性脑缺血发作（TIA）。2、近期体征：颈动脉杂音、颈静脉怒张、心脏S3 或S4杂音，心动过速，气促，肺部罗音。3、
3、新的实验室检查异常：心电图改变、血清B型利钠肽（BNP）高于基线，最近血清肌酐的增加。如果没有上述的检查，麻醉医生在麻醉过程中通常使用受体阻滞剂使心率维持70次左右，收缩压小于140mmHg，舒张压大于70mmHg。,心理干预：围术期病人发生焦虑的多见，食欲、睡眠差，严重者导致心理精神改变，痛阈降低，影响术后的恢复麻醉医生应劝导启发、同情支持、消除疑虑，以增强病人的信心，达到减轻反应，提高麻醉手术的安全性,心脏病人心脏功能分级,I级:体力活动不受限，无症状，日常活动不会引起疲乏、心悸和呼吸困难II级:日常活动后会出现症状，但休息后感舒适III级:日常活动受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感
4、舒适IV级:休息时也出现症状,临床预示低危,老年病人ECG异常（左室肥厚LBBB，ST-T异常）非窦性节律（房颤）心功能低下（负重不能爬上一层楼）有脑血管意外史高血压未控制,应详细审核最低舒张压:在冠心病患者（冠心病）有一个J型的关系 死亡率和舒张压（反比）。死亡率最低点是84mmHg。在舒张压84mmHg以上心肌梗死和中风的比例不变，但以下是随舒张压降低而增加。例如：在舒张压低于84mmHg时，舒张 压越低，心肌梗死率越高。,有人把它定为“70定律”病人年龄 70岁，保持舒张压 70毫米汞柱，脉压差（SP-DP）小于舒张压PPDP，心率在70bpm左右。,体能评估不同活动程度估计能量需要ME
5、T（Metabolic Equivalent）,术前用药,老年人的药代及药效动力学改变使其对各种药物的反应性增高应避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重，剂量应减少1/2-1/3有明显心肌缺血者宜用东莨菪碱,继续使用到手术当天的上午的意见是不一。大多数人会继续使用-阻断剂和可乐定，以避免戒断症状，停止ACE抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂和利尿剂，减少其对诱导和手术过程中低血压的发生率。积极对待围术期高血压，通常认为 受体阻断剂为第一线药物。现在也发现越来越多的如此高的血压尽管进行内科治疗，或合并充血性心力衰竭，还是使用ACEI、ARB 甚至利尿剂直到术晨。大量数据支持病人有一个以上的心血
6、管疾病的危险因子应在术前，术中，术后数天积极使用受体阻滞剂，以保持心率约70bpm血压在正常范围的。但数据不明确：在一个或没有任何心血管疾病的危险因素、舒张功能不全的心脏病患者中使用受体阻滞剂。,所有的降压药，应继续到手术当天。,麻醉方法选择原则,应根据麻醉医师自己的经验和技术水平，以及当时的设备条件而决定上腹部，胸腔内或胸壁手术，如没有硬膜外禁忌者，硬膜外阻滞加全麻为首选全身情况差，估计手术较大，出血可能较多，难度大，即便是下肢手术也应首先考虑全麻为宜,监 测,常规监测EKG，BP，SPO2，高龄老人应有IBP及CVP监测手术较大，出血多者还应有PetCO2，体温，电解质，血糖的监测，必要时
7、应作脑氧饱和度及脑电双频谱指数监测术前心功能很差或CPB者，需行漂浮导管以测心排量,麻醉期间液体治疗尤为重要,老年人的补液原则与成年人相似，但代偿能力减退对血容量的改变，心血管系统不能立即代偿适应，迅速扩容可使老年人难于负荷，因此对老年人进行扩容应谨慎行事补充液体时应注意胶体和晶体的平衡既要注意体液补充不足所致的脱水或低钠低钾，也要防止液体负荷过大,1.水可在各间隙自由进出2.电解质可以在血管内外 自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流3.血浆在正常情况下，大部分保留在血管内,液体治疗,液体治疗应符合体液组成的特点,提供水、电解质的基本需求维持微循环的良好状态：循环血流量 保证足够的 器官组织
8、的氧供 灌注压兼顾“毛细血管渗漏”的防治围手术期“容量治疗”的重要性尤其是重症病人,液体治疗,液体治疗目标维持正常组织灌注和细胞氧合维持正常动脉血压临床症状和体征稳定,围术期液体治疗指南（2007）,液体治疗,容量监测方法无创监测方法HR、NIBP、SpO2、尿量等有创监测方法CVP、ABP、PAWP等实验室监测方法血气分析、pHi 与PgCO2、血乳酸等,围术期液体治疗指南（2007）,液体治疗,合理选择制剂-功能及特点不同晶体溶液：5%GNS、乳酸林格液、其它电解质溶液 天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉（万汶）霍姆:晶-胶混合液（
9、高钠，高氯）,液体治疗,围术期病人需要的液体总量围手术期生理需要量4 ml/（kg.h）10 kg+2 ml/（kg.h）10 kg+1 ml/（kg.h）以后每个10kg累计缺失量第三间隙转移量:围术期第三间隙液体转移量约为10ml/（kgh）采用晶体溶液（E级）麻醉导致血管扩张补充量:麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C级）围手术期失血量:术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D级）,围术期液体治疗指南（2007）,液体治疗,细胞内液30 L,组织间液10 L,血管内液3 L,容量治疗补充晶体液的结果,细胞内液30 L,组织间液10 L,血管内液3 L,晶、胶体输注后的液
10、体分布,晶、胶体对微循环的作用,择期腹部大手术 42例分组：万汶 vs 林格液围手术期 24 h内 维持CVP 8 12 mm Hg三角肌组织氧分压测定结果：万汶组：增加 林格氏液组：降低,Lang K:Anesth Analg 2001;93:405,万汶 改善组织氧合,腹部大手术（n=42）以CVP作为容量指标比较万汶 林格液,组织氧分压改变,%,p0.05,(Lang et al.,Anesth Analg 2001),液体治疗,择期腹部手术患者（n152）,常规补液方案（n=75）（12ml/kg/h）,限制性补液方案（n=77）（4ml/kg/h）,比较术后并发症及住院时间,随机,N
11、isanevich V：Anesthesiology.2005;103:25,术中输注过多晶体液 增加术后并发症,*与开放组相比，P0.05,术中输注过多晶体液 增加术后并发症（续）,Nisanevich V：Anesthesiology.2005;103:25,液体治疗,麻醉后管理,麻醉药和肌松药的残余作用，复苏后下颌松弛和分泌物流入气道造成的上呼吸道梗阻，切口疼痛，腹胀加之原先的肺功能损害等均可致呼吸功能不全的发生呼吸功能不全和低氧血症是病人早期死亡的重要原因术后早期继续进行呼吸功能监测和积极的呼吸支持是降低死亡率的重要措施术后保持循环稳定，补充血容量，必要时给予血管活性药物,病例（一）麻
12、醉方案,麻醉方法：全麻复合硬膜外麻醉（T10-11）麻醉诱导：力月西 3mg 芬太尼 0.3mg 依托咪酯 10mg 阿托品 0.5mg 利多卡因 100mg 万可松 8mg 诱导时，要缓慢，密切注意患者生命体征变化麻醉维持：丙泊酚 200mg/h（注意剂量相关性心血管抑制作用）万可松 2mg（每40min左右一次，硬膜外有一定的肌松作用）硬膜外镇痛0.5%耐乐品 3ml(每2-3h一次，视患者血压调节),收缩压,平均动脉压,心率,麻醉成功,术中麻醉记录,术中所见,单位:ml总量:3940ml,术中液体治疗构成,术中液体治疗,万汶,血浆,林格氏液,术后液体治疗,术后患者病情介绍,术后ICU诊治
13、，当晚拔除气管插管术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房术后5天排气排便,现已进食少量流质,病例（二）,患者住院号 725537，女，80岁，一般情况可，体胖，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，脐部皮下有落空感，站立位咳嗽有肿物突出，约2*3cm大小，平卧可消失，双下肢无水肿。术前检查：血色素106g/L。余血化验无明显异常。心电图提示：正常心电图。心超提示：主动脉硬化，主动脉瓣退变，左室舒张功能减退。肺功能：通气功能基本正常。肺部CT:前上纵膈囊肿，左下肺支气管改变伴少许纤维灶。术前诊断：1.直肠癌 2.脐疝。2011-04-25在全麻下行“直肠癌肿瘤根治术（Dixon术）+脐疝修补术
14、”。手术顺利，持续时间1小时20分钟，术中生命体征平稳。,术后予以止血、补液、抗感染等对症支持治疗，术后恢复顺利，术后第三天肛门排气，术后第四天开始进食流质，无不适主诉。2011-05-01日晚上下床活动后出现胸闷气促，嘱患者卧床休息，吸氧后缓解，晚上睡眠可。2011-05-02晨起6:30左右下床活动后再次胸闷气促。6:50心电血氧饱和度监测示：HR约40次/分，RR30次/分，SPO2 78%，血压无法测出。6:51左右患者心跳呼吸突然停止，立即行床边CPR，并通知相关科室会诊。7:06行气管插管，呼吸皮囊接气管插管辅助呼吸，肾上腺素1mg静推，持续床边心外按压。7:15评估患者仍无自主呼
15、吸及心跳，继续CPR，反复给予多巴胺、阿拉明、肾上腺素等血管活性药物，至8:16患者仍无自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，大动脉无波动，心电图呈直线，心电监护HR0次/分，RR0次/分，SPO2 0，血压无法测出，告知家属后决定放弃抢救，宣布死亡。,思考,患者死亡原因？作为麻醉医生，术中应注意及反省什么？,术中肺梗塞病例介绍,患者男，36岁，70公斤，因“体检发现后腹膜占位2天”入院，主要症状偶感右侧腰背部酸胀，。彩超提示：后腹膜肿块累及下腔静脉伴右肾积水（于右侧肾门下区探及一枚低回声团块，边界清楚，大小约5.9*5.5CM,于下腔静脉内探及实体样回声，范围约3.3*1.4cm。）。增强CT示：后
16、腹膜巨大占位，考虑恶性肿瘤伴腰大肌、下腔静脉及右侧输尿管侵犯 MRI提示：1、下腔静脉局部截断，继发椎旁静脉丛开放；2、所示后腹膜巨大占位。穿刺病理提示：平滑肌肉瘤。,诱导平稳，插管顺利 气道压力1718cmH2O，ABP140160/6387mmHh,HR 8598bpm,CVP 11mmHg;手术开始后126分钟后肿瘤部分切除，并切开下腔静脉取栓，血压波动100135/5065mmHg，心率加快85132bpmk,CVP912mmHg,80分钟后肿瘤右侧肾脏及周围组织切除。后血压波动明显加剧80120/4555mmHg,CVP 亦在1117mmHg之间波动，心率加快到135bpm。手术开始
17、160分钟后血压显著下降，65/45mmHg,HR 138bpm，同时CVP从15mmHg迅速上升到27mmHg，（最高达34mmHg）ETCO2下降到20mmHg，予以肾上腺素200ug，查动脉血气分析显示PCO2 67mmHg，PO2 172mmHg，PH 7.13，结合手术考虑肺栓塞，此后使用肾上腺素维持循环，逐渐加大剂量到500mg/h维持血压，并凯时0.5ug/kg/min,滴注碳酸氢钠，230分钟肺动脉造影诊断为大面积肺栓塞，,237分钟出现心电机械分离，持续胸外心脏按压，准备体外循环，270分进胸，并行体外循环，术中见心脏正常大小，肺动脉直径2.0cm，切开后见暗红色栓子堵塞在左右肺动脉开口，卵圆钳取出栓子，反复注水冲洗肺动脉，2.5cc气囊导管栓检查并取出残余栓子，缝合肺动脉。300分停体外循环，使用较大剂量去甲肾上腺素与肾上腺素维持循环，纠正酸碱电解质紊乱，改善凝血功能，同时手术止血，使用凯时及天普洛安静脉维持，370分手术结束送入ICU。,术后6小时后患者苏醒，出现自主呼吸，呼吸机支持，继续使用大剂量肾上腺素维持循环。予以血液透析，抗炎，肝脏功能保护，心肌保护。术后第四日停用血管活性药物。术后14日脱机。肝肾功能回复正常，生命体征大致稳定。21日出ICU。,谢 谢！,
