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1、耳源性眩晕的诊治,平衡维持,前庭系统 眩晕(Vertigo)视觉系统 本体感觉系统,前庭神经传导径路,眩 晕（Vertigo）,外周性，中枢性,伴听力下降梅尼埃病突发性聋自身免疫性内耳病药物性耳中毒迷路炎、外伤、肿瘤耳硬化症、先天畸形,不伴听力下降BPPV前庭神经炎复发性前庭病上半规管裂综合征晕动病,5,梅尼埃病Menieres Disease,概述,定义：膜迷路积水，发作性眩晕、听力下降、耳鸣 和耳胀满感，特发性内耳病高发年龄3050岁，多数（85%）单耳发病，男女发病率相当或女性稍高患病率：人群0.2(ain,2005)；眩晕的5%,典型表现,眩晕 vertigo：突发旋转性眩晕，数十分钟
2、 数小时。间歇期数日、数年、数十年。听力下降 hearing loss，早期为波动性，继而转为永久性感音神经性听力损失。耳鸣 tinnitus，间歇性或持续性耳胀满感 aural fullness,诊断依据-肯定诊断(2006 贵阳),发作性眩晕2次以上，20分数小时 自主神经症状，平衡障碍，无意识丧失感音神经性听力损失：至少1次，早期多低频、波动，重振阳性伴耳鸣和（或）耳胀满感排除其他疾病,诊断依据-可疑诊断,符合以下任何一条，要排除其他疾病仅1次眩晕 感音神经性聋 耳鸣 耳胀满感 Probable MD,可能梅尼埃病（1996）眩晕2次以上，持续20分钟数小时，听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感
3、前庭型MD波动性低频感音性聋，重振阳性，无眩晕耳蜗型MD 后2种相当于possible MD,可疑梅尼埃病 1996,治疗,无特效治疗。现有方法仅能控制眩晕症状，不能改变MD的病理生理过程。,1、一般处理解释病情，消除恐惧心理；低盐饮食、戒除烟酒；发作期静卧于暗室中，避免声、光等刺激；间歇期加强锻炼，增强体质，避免过度劳累、睡眠不足和情绪紧张。,2、药物治疗 发作期对症处理，肌注或静脉给药。常用药物：抗胆碱类药物（山莨菪碱和东莨菪碱）、脱水剂、抗组胺药（如苯海拉明）、血管扩张剂（如敏使朗）、镇静剂（如舒乐安定）、利尿剂、皮质类固醇等。,间歇期药物治疗 发作频率很低者可不使用药物 敏使朗12mg
4、,tid 利尿剂（内淋巴高压者），间断使用 双氢克尿噻+氨苯蝶啶 查血钾钠 三个月评估疗效：眩晕控制停药，好转或无效再用三个月，仍无效，化学性迷路切除术或手术,3、化学性迷路切除术(chemical labyrinthectomy)适应症：频繁发作的眩晕、药物正规治疗36个月无效、无实用听力(听力损失达60分贝以上)方法：庆大霉素鼓室内注射或滴注（多次）鼓室内放置含庆大霉素的明胶海绵（一次）原理：AmAn前庭毒性+圆窗膜半通透性有效率7090%,药物配制：40mg/ml庆大霉素0.75ml+5%NaHCO3 0.25ml使用方法：鼓膜穿刺、置管，鼓膜外耳道皮瓣,4、外耳道加压治疗(Baroth
5、erapy):急性发作期 Maniette(美尼特)低压脉冲发生器,5min,tid 鼓膜通气管+外耳道加压系统 外耳道鼓室圆窗外淋巴内淋巴内淋巴囊 积水减少,5、手术治疗适合于频繁发作、症状严重、病程较长，对工作、生活有明显影响者。常用术式：内淋巴囊手术(Endolymphatic sac surgery)，包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊分流术；前庭神经切断术(Vestibular neurectomy)；迷路切除术(Labyrinthectomy)。,预 后,自限性疾病。约6080%患者，眩晕渐减轻，听力损失中重度综合治疗（一般处理、规范药物治疗和化学性迷路切除术）对顽固性MD效果良好,鉴别
6、诊断-突发性聋,与初次发作的梅尼埃病鉴别听力下降以高频为主，无波动，多为中度以上聋。眩晕数天缓解，不复发利尿剂或甘油试验听力不改善,鉴别诊断-前庭神经炎,眩晕和平衡障碍持续数周至数月感冒后发病，很少复发前庭功能明显异常无耳鸣、耳闷及听力下降等耳蜗症状,鉴别诊断-听神经瘤,发病缓慢，多持续性头晕，阵发性加重耳鸣，进行性高频听力下降，无波动影像学检查确诊：CPA占位，内听道扩大,鉴别诊断-复发性前庭病,反复发作眩晕而无耳蜗症状的内耳病，又名：良性发作性眩晕，前庭植物神经功能紊乱病因不明，病毒 遗传(多母系)多见于学龄儿童、青少年，多女性车船颠簸、空气不良、拥挤、饥饿、疲劳、紧张、睡眠不足等诱发突发
7、眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，间歇期正常幼儿期可有头痛或头晕 晕车、不敢玩秋千等年长症状减轻或不再发作,23,良性阵发性位置性眩晕,Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV:Diagnosis and Treatment,外周前庭病变,占所有眩晕的25%,中老年人多见,女性发病率稍高。临床特点:头位改变诱发旋转性眩晕,数秒数十秒,无耳鸣、耳闷和听力下降。常误诊为颈椎病、椎基动脉TIA、MD等。Barany,1921;Dix和Hallpike 1952,BPPV,There are 5 sensory receptor regions associate
8、d with the vestibular system-one in the utricle,one in the saccule,and one each for the 3 semicircular ducts.,外周前庭系统解剖 Vestibular System,椭圆囊 Utricle-位觉感受器,椭圆囊囊斑,半 规 管 壶 腹 位觉感受器,发病机理 1,嵴(帽)顶耳石症(cupulolithiasis)椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于与其相对的半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感性增加，当头位改变时，尤其是半规管与地心吸力平行时，可诱发壶腹嵴耳石变位，刺激壶腹神经，导致眩晕发作和眼球
9、震颤。,发病机理 2,半规管耳石症(canalithiasis)认为变性脱落的耳石颗粒并非粘附于半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，颗粒状物沿与壶腹相反的方向运动，内淋巴也克服壶腹嵴的惯性发生相应移动，致使半规管壶腹神经异常兴奋，出现症状。,诊断步骤 1：临床表现,头位改变诱发的短暂旋转性眩晕，时间 1分钟，可伴恶心、呕吐；头部静止后症状很快消失。无其它耳科表现。常见诱发体位：起卧床，头前倾、后仰，快速左右转头，床上翻身，等。三个半规管均可受累，但PC-BPPV最常见，HC-BPPV次之，而AC-BPPV很少。,诊断步骤 2：体位试验,Dix-Hallpike试
10、验:检查有无PC-BPPV滚转试验:检查有无HC-BPPV注：可借助仪器观察、记录眼球震颤,Dix-Hallpike试验,PC-BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼球震颤，持续数秒至数十秒（通常为数秒30秒），患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现（疲劳性）,在检查者帮助下迅速仰卧，头偏一侧90HC-BPPV者立刻出现旋转性眩晕和水平眼震，通常持续3060秒，可伴恶心、呕吐，反复试验无疲劳现象。双侧均可诱发症状，症状较重侧定为患侧。PC-BPPV者该体位常不能诱发眩晕和眼震。,滚转试验（仰卧侧头试验）,诊断步骤 3：排除其它病因,颈椎病
11、和椎基动脉TIA:真性眩晕少见。梅尼埃病其它:突聋伴眩晕、前庭神经炎、复发性前庭病、外淋巴瘘、迷路炎、上半规管裂综合征等。,36,治疗,药物治疗：无根治效果。间歇期或物理治疗后头晕者服用敏使朗，可减轻症状。物理治疗：近年来普遍采用耳石复位法治疗，效果良好。手术治疗,37,物理治疗耳石复位法,目的：松脱、排除半规管耳石方法：Epley手法，用于治疗 PC-BPPV Lempert手法，用于 HC-BPPV 强迫体位法，用于 HC-BPPV,Epley耳石复位法,2个90,Lempert 耳石复位法,3个90,41,确诊为水平半规管性位置性眩晕后，取健侧卧位12小时以上。有效率达6070%左右。无效者，可再采用Lempert手法。,强迫体位法Forced prolonged position,手术治疗,病程超过1年、症状重、保守治疗无效者半规管堵塞术，壶腹神经切断术,预 后,良好，有反复发作倾向。自限性，发作数周至数月后自行缓解，很少超过一年。一月内自愈者达50%左右。耳石复位法单次治疗有效率达80%以上，多次治疗有效率接近100%。,
