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1、肌 电 图 知 识 讲 座,脑电图、诱发电位、CT、MRI,肌电图、神经/肌肉/皮肤活检,脑脊液、免疫学、血生化,周围神经系统神经肌肉接头肌肉系统,中枢神经系统 脑 脊髓,一、电生理诊断基础,周围神经系统：神经纤维分类,运 动,感 觉,自主,有髓,肌肉控制,有髓,细薄有髓,无髓,细薄有髓,无髓,心率、血压出汗、胃肠,触觉振动觉位置觉,冷觉冷痛觉,热觉热痛觉,大,小,Wallerian变性 Wallerian degeneration 轴索/轴突变性 axonal degeneration 神经元变性 neuronal degeneration节段性脱髓鞘 segmental demyelina
2、tion,周围神经病的病理变化,第1步：确定是否为周围神经病（三主征）感觉障碍、运动障碍、自主神经障碍第2步：确定受损神经的分布（肌电图）第3步：利用病史、体检和辅助检查，力求明确病因针肌电图检测（EMG）神经传导检测（NCS）F波、H反射：近端神经皮肤交感反应：小纤维,6,定义,适应症,禁忌症,肌电图主要用于下运动神经元疾病和肌肉疾病，即前角细胞及其以下的周围神经、神经肌肉接头和各种肌纤维病变的诊断及鉴别诊断。,运动神经元病变、周围神经病变、神经根病变、神经丛病变、单神经病、多数性单神经病、多发性神经病、神经肌肉接头病变(NMJ)、肌肉病变,（1）对接受抗凝治疗、血友病、血小板减少症等有出血
3、倾向者不宜做肌电图，以防止引起出血。（2）易患反复性、系统性感染者，如对有心脏瓣膜疾病，或安装人工瓣膜的患者，针电极检查后，有导致心内膜炎的风险，应避免做肌电图。,7,广义的肌电图,01,神经传导检测 F波 H反射 重复神经电刺激 瞬目反射 定量感觉测定 皮肤交感反射 体感诱发电位 听觉诱发电位 视觉诱发电位 磁刺激运动诱发电位 诱发电位术中监测(IOM),针电极插入肌肉中，收集针附近一组肌纤维的动作电位；在插入过程中、肌肉处于静息状态下以及肌肉作不同程度随意收缩时的电活动,狭义的肌电图,02,肌电图,病变部位在哪？是运动或感觉纤维受累或二者均受累？病变的生理基础是什么（例如是轴突丧失？还是脱
4、髓鞘？）病变的严重程度如何？轴突丧失的程度？轴突的连续性存在否？病变的时间过程？有否神经再支配或进行性轴突丧失的证据？预后如何？协助对治疗的选择，对治疗反应进行随访注意检查时间与空间上的特点；,电生理检测的目标,二、神经传导速度测定,神经传导检查是测定神经传导功能的一种方法，主要是研究周围神经运动或感觉兴奋传导的功能。参数包括神经传导速度、感觉神经动作电位波幅、面积和时限；运动神经传导速度，末端潜伏期，波幅、面积和时限。,神经传导示意,正常传导,轴索病变,传导阻滞,脱髓鞘,神经传导检测：感觉传导,逆向,顺向,神经传导检测：运动传导,左侧尺神经运动传导检查，见肘部上下传导速度减慢并有轻度的波幅降
5、低传导阻滞。,神 经 传 导 速 度神经传导速度是检测动作电位在最粗大，传导最快的神经纤维上的传导速度。正常人的神经传导速度特点：下肢比上肢慢。远段比近段慢。运动比感觉慢。冬季比夏季慢。运动神经：上肢52 m/s，下肢 42 m/s。感觉神经：上肢 54 m/s，下肢 45 m/s。,腕管综合征,正常,DML=2.8ms,DML=4.0ms,运动传导 感觉传导,三、同心圆针电极,运动单位 motor unit,Sherrington CSSome functional problems attaching to convergenceProc Roy Soc B 1929;105:332,轴突
6、及其分支,肌纤维,运动神经元,80 years,什么是“运动单位”?,上升时间,波 幅,MUP时限,转折相位面积,晚成分（卫星电位）,MUP参数波幅面积面积/波幅比时限相位转折晚成分复杂性变异性,肌电信号的检测,不随意活动 随意活动 involuntary voluntary,插入活动 自发活动 Insertion activity spontaneous activity,Paul E Barkhaus,2008,eMedicine,对募集到的、对MUP激活 单个MUP的评估 形式的评估,随机的 呈模式的 亚MUP MUP 大小 形态 稳定性 募集 干扰型 random patterned
7、sub-MUP size shape stability recruitment IP,肌电信号的检查,非自主电活动 1.插入电位肌肉纤维化、严重肌萎缩时，插入电位减少或缺如。失神经和炎症时，插入电位延长。2.自发电位 单个或几个肌纤维（纤颤、正锐波、CRD、肌强直）MUAP（束颤、震颤、肌颤搐）自主收缩 1.单个MUAP形态（如大小，形状和稳定性）2.MUAP发放模式,纤颤和正锐波：一般在失去神经支配1014天左右出现，代表了单个肌纤维在失去了神经支配后的自主收缩。纤颤电位和正锐波的出现往往提示失神经支配的病理过程，但在一些炎性肌病或肌营养不良时也可出现。,束颤电位：临床上表现为肉眼可见的肌
8、肉跳动，患者主诉有“肉跳”。在肌电图上可见束颤电位，其本质是正常或异常的单个MU不规则且不自主的发放。正常人也可有束颤电位，称为“良性肌束颤动”，束颤电位在某些病理状态下较为常见，如前角细胞疾病、脊髓型颈椎病、神经根病和脱髓鞘性周围神经病。,MU募集的结果产生强而有效力的肌肉收缩,运动单位电位（MUP）用来区分肌源性与神经源性损害。神经源性损害：MUP的时限和波幅均增大。肌源性损害：MUP的时限和波幅均减少。与遗传性肌病不同，肌炎或代谢性肌病的 电生理改变是可以恢复的。多相波增多在肌源性和神经源性损害均可见。它反映一个MU的肌纤维放电的不同步性的指标。,肌源性病变,神经源性病变,正常,震颤麻痹
9、,插入电位延长,特发性震颤,脊髓前角细胞疾病肌电图（EMG）：神经源性损害+束颤电位注：神经源性损害：静息状态：可见自发电位（纤颤波、正锐波）轻收缩：运动单位电位：宽时限、高波幅、多相波百分比增多,肌源性疾病1、EMG：肌源性损害和或病理性干扰相注：肌源性损害：MUP：短时限，低波幅，多相波增多。注：病理性干扰相：峰值电位在12mv的干扰相2、NCV：正常注：如果合并神经炎时，MCV和或SCV减慢。,周围神经病变：,周围神经病变时测定神经传导速度及F、H反射具有重要诊断意义，损害神经所支配的肌肉神经源性损害（插入电位延长，肌萎缩明显者可减弱或消失。肌肉静止状态可见纤颤电位、束颤电位、正相波等。
10、轻度收缩可见高电压长时程运动单位电位，多相明显增多。最大收缩高电压单纯相）有帮助,F 波 周围神经接受超强刺激后，引出一个大的顺行传导的复合肌肉动作电位，称为M波。随后又出现一个小的肌肉反应电位，称为F波。特别是对运动神经近端段的功能测定有重要意义。当刺激点远端正常，F波异常提示神经根、神经丛、近端运动神经的病变。传导速度的减慢，提示近端脱髓鞘。出现率下降，脱髓鞘早期表现。,F波：在运动传导检查时，用超强刺激可引出F波。刺激任何一根神经的远端都可在其支配的肌肉上记录到F波。其传入和传出成份都为运动纤维。F波可用于测量近端神经传导速度，也可作为运动单位数目分析的一种方法。,瞬 目 反 射 刺激每一侧眶上神经，均可由眼轮匝肌诱发出两个性质不同的反射成分，刺激侧的早反射和晚反射及对侧引出的晚反射。对三叉神经、面神经和脑干病变的早期诊断具有重要的临床价值。,H 反 射 用电刺激胫神经，在腓肠肌先于M波引出的低阈值的反应波，称为H反射。这是通过脊髓的单突触反射引出。其潜伏期被公认为一种较为理想的胫神经运动纤维近端段传导功能检测方法。S1神经根病变及脱髓鞘性神经根神经病。,最初由Hoffmann(1918)描述电刺激诱发的脊髓单突触反射潜伏期 35 ms；侧间差3 ms,次强刺激胫后神经诱发小腿三头肌的反射性反应其潜伏期与跟腱反射差不多,H反射(Hoffmann reflex),
