《肝肾功能检查》PPT课件.ppt

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1、http:/,上海交通大学临床医学院检验系 刘湘帆,肝功能临床生化实验诊断Clinical Chemistry For Liver Function Estimation,http:/,肝脏的基本功能和生化检测胆红素的代谢和生化检测胆汁酸的代谢和生化检测肝脏的酶学检测肝脏疾病生化指标的选择,主要内容,http:/,http:/,概述,1、肝脏的生理功能 代谢:糖、蛋白质、脂肪等 排泄：胆红素 合成：蛋白质、胆汁酸 解毒：生物转化2、肝功能检查的特点（1）检查指标组织特异性差（2）肝脏再生、代偿能力很强,http:/,代谢,排泄,调节,合成,解毒,http:/,代谢功能检查(metabolism

2、 estimation)一、糖代谢 1、维持血糖浓度的恒定：糖原合成 糖原分解 糖异生肝功能受损：饥饿时易发生低血糖(hypoglycemia),http:/,空腹：低血糖,2、糖耐量检查（肝源性低血糖）,空腹 降低服糖 增高恢复 延长,糖原合成与分解 糖异生 其他单糖的转化,进食：餐后高血糖,http:/,二.脂代谢(lipid metabolism):1.消化、吸收:胆固醇 胆汁酸 肝功能受损：“脂肪泻”2.合成、运输：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮体（2）运输：VLDL、HDL 肝功能受损：脂肪 PL“脂肪肝”LCAT 血ChE/Ch,http:/,血清LPX（脂蛋白

3、X、阻塞性脂蛋白）脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPX。,http:/,三.蛋白质代谢(protein metabolism)：1.蛋白质的合成：合成：自身蛋白血浆蛋白 清蛋白 凝血因子 肝功能受损：清蛋白 水肿、A/G 凝血因子 凝血障碍,http:/,几种疾病的蛋白电泳变化,病名 白蛋白 1 2 肾病 肝硬化-桥 原发性肝癌 AFP 多发性骨髓瘤 慢性炎症 无-球蛋白血症 双白蛋白血症 双峰,http:/,蛋白质(Proteins)代谢血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳(CAME)球蛋白一直 20%慢性肝炎(chronic hepatitis)桥 肝

4、硬化(hepatocirrhosis),+,桥,http:/,生物转化（biotransformation）:将体内外非营养物质在体内的种种代谢转变的过程,称为生物转化.,http:/,一、生物转化（biotransformation）的概念外源性非营养物质（药物、毒物、致癌物）内源性非营养物质（激素、神经递质、胺类、NH3、Bil),肝,极性/水溶性,尿和胆汁,http:/,二、反应类型第一相反应：氧化，还原，水解（使极性增加）第二相反应：结合（SAM，乙酰CoA，甘氨酸，Ga，GSH，H2SO4），进一步增加极性，掩盖有毒基团,http:/,致癌物质 活化产物 致癌作用 灭活反应多环芳烃

5、7,8-二氢二醇-9,皮肤癌 重排、水化，(3,4-苯并芘)10环氧苯并芘 与GSH结合排出黄曲霉素 环氧化黄曲霉素B1 肝癌 生成黄曲霉素醇类,http:/,肝脏实验室检测指标的来源和基础,一、以肝脏产生的物质为底物 Albumin、cholinesterase、coagulation factors二、以肝脏代谢的物质为底物Drugs、bilirubin、cholesterol、triglyceride三、以组织破坏释放物质为底物肝细胞损伤释放：ALT、AST肝微管膜、胆管、中央或外周静脉上皮释放：5-NT、-GT四、以肝脏清除物质为底物内源性：bile acids、bilirubin、a

6、mmonia外源性：drugs、galactose等,http:/,胆红素的代谢和生化检测bilirubin metabolism and clinical assays,http:/,胆红素代谢的环节,生成 运输 肝内代谢 肝外代谢 排泄,http:/,-次甲基桥键,http:/,血红素 4个次甲基碳桥 红色胆绿素 3个次甲基碳桥 蓝色胆红素 2个次甲基碳桥 黄色胆素原 0个次甲基碳桥 无色胆素 1个次甲基碳桥 棕褐色,http:/,胆色素（bile pigments):衰老RBC Hb 肌红蛋白 过氧化酶 细胞色素 铁卟啉化合物 胆绿素 胆红素（红）（蓝）（黄）胆色素原族 胆素族（无色）（

7、棕色）,肠道,o,衰老红细胞、无效造血以及含有血红素辅基的蛋白质分解,20%,http:/,间接胆红素(indirect bilirubin):不能与重氮试剂直接反应的胆红素,需要加入一些加速剂(如甲醇、苯甲酸钠等)非结合胆红素（unconjugated bilirubin）:未经肝脏转化的胆红素与血浆清蛋白等结合形成的复合物，不能通过肾小球游离胆红素(free bilirubin)：从胆绿素刚刚转化而来，未与白蛋白结合的胆红素。（正常人体内不存在游离胆红素，它具有亲脂性，是核黄疸的原因）,关于胆红素的概念,http:/,直接胆红素（direct bilirubin）:能与重氮试剂直接发生反应

8、的胆红素结合胆红素（conjugated bilirubin）:胆红素进入肝脏后与葡萄醛酸结合形成的复合物，可以通过肾小球胆红素（bilirubin）：胆红素与白蛋白共价结合，在血中滞留时间长，称胆红素。胆红素部分是由一种或几种胆红素成分组成，与重氮试剂呈直接反应,http:/,胆红素的特点,（1）起源于血清中的结合胆红素（2）与白蛋白结合（3）稳定，存在时间比其他胆红素长（4）80%胆红素呈直接反应,http:/,（1）修正血清总胆红素的含义 胆红素主要存在高结合胆红素血症中，占8%-90%（2）解决了长期以来临床难以解释的一些现象 有些黄疸患者血清中结合胆红素 很高，但尿中不出现胆红素。肝

9、炎患者恢复期尿胆红素已消失，而血清中直接胆红素含量仍很高。,胆红素的临床意义,http:/,尿胆原（urobilinogen）：结合胆红素经胆道进入肠道后分解形成尿胆原尿胆素（urobilin）:尿胆原在肠道内氧化形成尿胆素,http:/,一、胆红素的生成网状内皮系统Hb 血红素 胆绿素 胆红素 疏水基团在外 亲水基团内部（亲脂性物质）,珠蛋白,血红素加氧酶系,CO,Fe2+,胆绿素还原酶,NADPH+H+,NADP+,http:/,二、胆红素在血中的运输 血液：胆红素-清蛋白 间接胆红素 未结合胆红素 结合可逆 游离胆红素意义：（1）有利于运输（2）限制胆红素进入细胞，造成细 胞毒性。（3）

10、每100毫升白蛋白可以结合34-43mol/L,因此白蛋白运输潜力大,http:/,三、胆红素在肝细胞中的代谢摄取 结合 排泌（一）摄取胆红素-清蛋白,清蛋白,载体,胆红素-Y蛋白,胆红素-Z蛋白,http:/,（二）结合（滑面内质网）胆红素BGT：胆红素尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转 移酶苯巴比妥药物治疗新生儿产生黄疸的原因的机理,UDPGA,UDP,BGT,胆红素葡萄糖醛酸苷（结合胆红素）（直接胆红素）,http:/,胆红素的排泄过程最容易受到损伤，因此当肝细胞受损时，最先导致胆红素排泄障碍，结合胆红素返流入血。,http:/,http:/,四、胆红素在肠中的变化及肠肝循环,结合胆红素,肠道细

11、菌（水解）,GA,未结合胆红素,肠道细菌（还原）,胆色素原族,中胆素原粪胆素原尿胆素原,80-90%,O,胆素（粪排）,10-20%,门V,肝,体循环,肾（尿胆素原）,O,尿胆素（尿排）,胆汁,2-5%,http:/,非结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,http:/,尿三胆的概念：尿胆红素（结合胆红素）尿胆素原 尿胆素 影响尿三胆排出的因素 1.尿pH 2.与胆红素的生成量 3.肝脏功能 4.胆道情况,http:/,血清胆红素与黄疸（jaundice）（一）正常血清：1、总胆红素（Total bilirubin）：少量未结合胆红素（间接胆红素）极少量结合胆红素（直接胆红素）TB：1.71-17

12、.1 mol/L DB：0.51-3.42 mol/L,http:/,（二）高结合胆红素血症患者血清中的胆红素（HPLC）1、分类,非结合胆红素 8-55%（27%）胆红素单葡萄糖醛酸苷8-37%胆红素双葡萄糖醛酸苷7-21%胆红素 胆素蛋白（biliprotein）1-77%,http:/,（三）黄疸 1、黄疸的概念：多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染。隐性黄疸：TB：17.1-34.2mol/L 显性黄疸：TB：34.2mol/L,轻度：34.2-171mol/L；中度：171-342mol/L重度：34.2mol/L,http:/,2、黄疸的

13、分类 溶血性黄疸haemolytic（肝前性）肝细胞性黄疸hepato-cellular（肝性）阻塞性黄疸cholestatic（肝后性）,http:/,血清CB 无或极微UCB 有,尿尿胆红素 阴性 尿胆原 阳性,粪便颜色 浅黄色,http:/,血清STB 增加CB 正常UCB 增加,尿尿胆红素 阴性 尿胆原 增加,粪便颜色 变深,http:/,血清STB 增加CB 增加UCB 增加,尿尿胆红素 阳性 尿胆原 不定,粪便颜色 变浅或正常,http:/,血清STB 增加CB 增加UCB 不变或微增,尿尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少,粪便颜色 变浅或白色,http:/,血 粪 尿（尿三胆）间 直

14、（颜色）尿胆红素 尿胆原 尿胆素正常+-黄-+溶黄 增-加深-增 增肝黄 增 增 变浅 增 不定 不定阻黄 增 增增 变浅白色 增增 不定 不定,http:/,血清胆汁酸检测serum bile acid estimation,http:/,http:/,二、胆汁酸的功能三、胆汁酸的代谢与功能（一）初级胆汁酸的生物合成1原料：胆固醇2部位：肝3初级胆汁酸(primary bile acid):肝内以胆固醇(cholesterol)为原料合成的胆汁酸。,1促进脂类消化吸收2调节胆固醇代谢3促进胆汁分泌,胆固醇去路：1.合成胆汁酸2.转化为类固醇激素3.7-脱氢胆固醇，转为vitD3,http:/

15、,http:/,（二）次级胆汁酸(secondary bile acid)（1）部位：小肠、大肠（2）过程：次级胆汁酸的定义,http:/,http:/,（三）合成过程：（1）关键酶：7-羟化酶（2）调节：胆汁酸本身 甲状腺激素,http:/,http:/,四.胆汁酸的肠肝循环 意义：有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用,http:/,结合型胆汁酸,游离型胆汁酸,http:/,（一）空腹血清总胆汁酸测定 肝脏疾病一个敏感指标。1 对于肝炎、肝硬化等疾病具有诊断意义。尤其是肝硬化患者，阳性率明显高于其他指标。2 有助于疾病的预后和复发监测。,http:/,（二）餐后2h血清总胆汁酸测定 较空腹TBA测

16、定更加敏感（三）血清胆酸/鹅脱氧胆酸测定 正常0.5-1，肝硬化时比值减少；肝外梗阻 时比值增加（在TBA升高时有意义）（四）口服胆汁酸负荷试验 可反映肝功能异常，敏感性强。,http:/,脏脏损害的敏感指标,估计预后和提示病情。胆道阻塞BA排泄受阻。胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调使胆结石的重要原因，主要是胆固醇不能溶解，过饱和从结晶析出。,http:/,肝脏酶学检查Diagnostic Enzymology For Liver Disorders,http:/,（1）肝细胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基转移酶）OCT（胍氨酸转移酶）SDH（琥珀酸脱氢酶）,丙氨酸氨基转移酶（alanine

17、 aminotransferase,ALT）,肝脏：细胞质 线粒体参考值：比色法 5-25卡门单位 连续监测法 5-40U/L,血清酶学检查,http:/,（2）肝细胞坏死 AST（天门冬氨基转移酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）MAO（单胺氧化酶）,天门冬氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）,肝脏：线粒体 细胞质参考值：比色法 8-28卡门单位 连续监测法 8-40U/L,http:/,AST/ALT比值 AST/ALT 正常胞内 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1（坏死为主）肝癌 3.8/1,http:/,胆酶分离,胆酶分离：肝脏损伤严重时，可出

18、现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象常提示肝细胞严重坏死、预后不佳胆酶分离应动态观察,http:/,（3）肝胆阻塞 ALP（碱性磷酸酶）r-GT（谷胺酰基转移酶）5-NT（5-核苷酸酶）:肝外阻塞,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),分布：肝、骨、肾、小肠、胎盘代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病),http:/,-谷氨酸酰基转移酶（-glutamyltransfarase，-GT）,分布：肾、肝、胰腺 血清中-GT 来源于肝胆系统意义：胆汁淤滞 肝癌 嗜酒,http:/,（4）肝癌及肝纤维化,ALP-GT 肝癌-L-岩藻糖苷酶（

19、AFU）AFP 单胺氧化酶（MAO）肝纤维化 脯氨酸羟化酶（PH）,http:/,肝脏功能检查的选择,http:/,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢血清总蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验,脂类代谢总胆固醇胆固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X载脂蛋白血胆汁酸,http:/,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤ALT AST,胆汁郁积-GTALP5-NT,肝纤维化MAOPH,肝癌ALP-GTAFU,http:/,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的分泌与排泄胆红素胆汁酸,外源性物质的清除能力检测吲哚绿氨基比林利多卡因,http:/,肝脏疾病诊断的思路1.肝脏是否存在损

20、伤？2.肝脏损伤的类型（肝细胞性或阻塞性）3.肝脏损伤的程度和预后情况,http:/,肝脏功能目前是否受损：ALT、AST肝脏即往是否受损：Alb、pre-Alb、CHE损伤程度：ALT（轻、中、重）等 胆红素损伤原因：肝细胞损伤酶（ALT、AST）胆道排泄酶（ALP、GGT等）酒精损伤（-GT、AST等）,http:/,复习题,临床上黄疸分为几种？如何进行鉴别？尿胆原和胆汁酸的肠肝循环？肝脏疾病的诊断思路是什么？,http:/,实验诊断学肾脏功能LIVER FUNCTION上海交通大学临床医学院检验系 刘湘帆,http:/,教学内容,肾脏基本功能和作用肾小球滤过功能近端肾小管功能远端肾小管功

21、能尿常规和管型尿肾脏功能检测的选择,http:/,外层：皮质内层：髓质（肾锥体）,http:/,一、肾脏功能概述renal function（一）肾的基本结构1、肾单位（nephron）肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,http:/,2、肾小球的滤过功能（1）组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜（2）阻止滤过的物质 血细胞 血浆蛋白,http:/,肾小球滤过（glomerular filtration）:当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。,（3）决定滤过的因素：结构基础：滤过膜通透性,

22、滤膜屏障机械性屏障,电荷屏障 Alb 负电荷,非细胞层,48nm,裂孔,主要根据孔径大小和分子形状等,http:/,滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用。4nm的物质几乎不能通过,http:/,http:/,肾小球滤过率（GFR）(glomerular filtration rate):单位时间内两肾生成的滤液量。125ml/min 180L,http:/,二、肾功能试验：肾小球滤过功能测定Glomerular Filtration Function Tests,1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR)单位时间内（每分钟）经

23、两侧肾小球滤出的血浆液体量,125ml/min,http:/,2.清除率（clearance rate）（1）定义：肾脏在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U V C：清除率(ml/min)C=V：每分钟尿量(ml/min)P U:尿中测定物质的浓度（mmol/L)P:血中测定物质的浓度（mmol/L）,UV 1.73C=x P AA个体的体表面积,http:/,3、菊粉（inulin）清除率,（1）菊粉的特点：不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收,因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前GFR检测的“金标准”

24、,http:/,（2）计算公式：尿菊粉含量菊粉清除率（Cin）=x尿量 血浆菊粉含量x稀释倍数 实际尿量+冲洗液量 稀释倍数=实际尿量（3）参考值：,http:/,4.内生肌酐清除率测定（1）原理：肌酸的代谢产物 肌肉1mg/min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化受内 源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),http:/,（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr=血浆肌

25、酐浓度(mol/L)Ucr V=Pcr校正：Ucr V 1.73 Ccr=Pcr A正常值 80-120ml/min/1.73m2,http:/,http:/,(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的80%以下，血清尿素、肌酐仍为正常。估价肾功能的损害程度 肾功能损害：80 ml/min 肾功能不全代偿期：50-80ml/min 肾功能不全失代偿期：25-50ml/min 肾功能衰竭期：25ml/min 尿毒症终末期：10ml/min,肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感,http:/,5、血清尿素（Urea）测定 原理,血清尿素测定可观察肾小球的滤过功

26、能,氨基酸代谢终产物,胃肠道皮肤,肾脏肾小球,尿液,血液循环,正常参考值,http:/,原理 体内氨基酸分解代谢的终产物 体内尿素经肾小球滤过而随尿排出 剩余部分由胃肠道及皮肤排出 肾实质受损害 肾小球滤过率降低 血中尿素浓度增加,http:/,6、血清肌酐（creatinine,Cr)测定,正常参考范围：44-133mol/L,http:/,尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期：Urea轻度增高 7mmol/L Cr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期：Urea中度增高 Cr中度增高442mol/L尿毒症：Urea 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L,http:/,7、血尿酸（u

27、ric acid,UA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%）内源：核酸分解（80%）途径：肾小球滤过，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物,增高1、原发性高尿酸血症：原发性痛风2、继发性高尿酸血症：慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫,http:/,8、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，cys C）,特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通过肾小球滤膜途径：cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,http:/,肾小球滤膜,

28、有核细胞,肾小管重吸收分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化碱性蛋白质,http:/,特点：1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐、Ccr，与菊粉清除率相当,推荐作为肾小球滤过的首选指标,http:/,由于肾小球的滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。蛋白质的分子量常较大。肾小球性尿微量蛋白以中高分子量蛋白质（60KD 500KD）为主，组成成分为白蛋白和球蛋白，白蛋白（Alb）、转铁蛋白（Tf）、IgG、I gM、IgA、2-巨球蛋白（2 MG）等。,肾小球性蛋白尿,http:/,尿微量清蛋白（Alb）及转铁蛋白

29、（Tf）是诊断肾小球早期损伤的标志蛋白质。在肾损伤早期，尿常规阴性时，它们的含量可发生变化。尿微量清蛋白（Alb）的检出说明有早期肾小球损伤，常用于糖尿病肾病、高血压肾病的早期诊断，药物治疗肾毒性监测。,http:/,尿白蛋白、免疫球蛋白测定,轻度病变,Alb增高,中度病变,IgG、IgA增高,严重病变,IgM增高,尿液,肾衰,慢性,http:/,选择性指数（selective proteinuria index，SPI）,选择性蛋白尿：指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。,http

30、:/,非选择性蛋白尿：指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质滤出，称为非选择性蛋白尿。,http:/,选择性指数 测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgGSPI=尿TRF/血TRF,SPI0.2非选择性蛋白尿,（IgG，分子量150kD）与转铁蛋白（Tf，分子量77kD）,http:/,由于IgG和转铁蛋白（Tf）均为内源性蛋白，肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加，而且两者所带的电荷量也不同，其可靠性受到一定影响。,http:/,意义：1）SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关 2）SPI高则预后差。3）SPI高不能区分是由于

31、肾小球滤过膜孔径增大原 因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。,http:/,肾小管标志性物质检查作为肾脏间质性肾病的监测手段。常用的检测项目：肾小管性蛋白尿 尿酶 肾小管组织抗原,三、肾小管功能检测Tubular Function Tests,http:/,肾小管（1）近端小管：重吸收 水 电解质：Na+、K+、Cl-、HCO3-葡萄糖、氨基酸、少量蛋白质,尿素：小部分重吸收肌酐：完全不重吸收,原尿中99%将被重吸收最终形成终尿,http:/,当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重新吸收障碍，使尿中低分子量排泄增加，称肾小管性蛋白尿。是近曲小管受损的标志,1-微球蛋白、2微球蛋白、溶菌

32、酶、视黄醇结合蛋白、尿蛋白,肾小管性蛋白尿,http:/,Protein free plasma glomerular filtered load urinary Concentration sieving concentrationCoefficient IgG 10g/L 0.0001 1mg/L 0.1mg/L Alb 40g/L 0.0002 8mg/L 5mg/L RBP 25g/L 0.7 17.5mg/L 0.1mg/L 1-MG 25g/L 0.3 7.5mg/L 5mg/L Cystation C 1mg/L 0.7 0.7mg/L 0.1mg/L 2-MG 1.5mg/L

33、0.7 1.1mg/L 0.1mg/L,http:/,2微球蛋白(2-microglobulin,2 MG）,特点：淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生 分子量11.8kD,1.6nm自由通过肾小球被近端小管几乎全部重吸收,http:/,尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中2-微球蛋白含量增加。,http:/,血清（浆）2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）2-微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。,http:/,应注意的是，肾小管重吸收2-m的阈值

34、为5mg/L，故应同时测血2-m，只有血2-m5mg/L时，尿2-m升高才反映肾小管损伤。特异性较差，多种全身性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、AIDS等2-m生成明显增加。,http:/,肝细胞和淋巴细胞产生糖蛋白，分子量26-33KD产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收测定可以不受尿PH值影响正常人20mg/g肌酐,1-微球蛋白,http:/,临床价值：血中1-M、2-M与肌酐呈正相关尿1-M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关，而且对于肾小管的重吸收障碍1-M要优于2-M，能够反应肾脏的早期改变。,http:/,尿液1-m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常

35、特异和灵敏的指标。1-m产生较恒定，测定不受尿pH等因素的影响，故尿1-m比尿2-m更敏感地反映肾小管早期损害。血清1-m升高提示肾小球滤过率降低，比血Ccr和2-m更灵敏。,指标评价,http:/,2、尿酶,（1）丙氨酸氨基肽酶（AAP）（2）N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（3）碱性磷酸酶（4）-谷氨酸转换酶,作用：1）肾脏早期损伤的敏感指标 2）疾病定位，鉴别上下尿路感染,http:/,尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-glucosaminidase，NAG）,NAG是一种溶酶体水解酶，广泛分布于多种组织细胞中，分子量约为130140KD，正常肾小球不能滤过。尿路中NAG主要

36、存在于肾近曲小管上皮细胞中，通常认为尿NAG活性升高可作为肾小管损伤的标志物。,http:/,尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想指标之一。常用于上尿路感染的定位诊断，与膀胱炎鉴别。肾移植出现排异反应前13天尿NAG可增高，有助于排异反应早期诊断。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害，早于肾功能的改变。停药后可恢复正常。,临床意义,http:/,-谷氨酰转肽酶（-glutamyl transpeptidase，-GT）,-GT又称-谷氨酰转移酶，是一种含巯基的线粒体酶，组织分布以肾脏含量最多。尿-GT主要来源于肾近曲小管刷状缘。多种肾脏疾病如急性肾炎、肾病、肾功能衰竭、肾缺血、肾移植排异、药物肾

37、毒作用，均可致尿-GT增高。-GT还可用于鉴别上下尿路感染，上尿路感染时增高，下尿路感染时正常。慢性肾盂肾炎，尿-GT排出减少。,http:/,组织蛋白酶B（cathepsin B）,组织蛋白酶B（cathepsin B）是位于肾近曲小管内的一种溶酶体水解酶，其排出量增加与肾近曲小管细胞吞饮作用受损直接相关。尿组织蛋白酶B（cathepsin B）活性升高是反映早期糖尿病肾病最敏感的指标之一，升高大多早于尿微量清蛋白。,http:/,肾小管髓袢升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它是一种隐蔽的抗原，当小管病变时，TH蛋白会漏入间质引起抗体产生。监测肾小管损伤（尤其肾毒性和肾移植）,htt

38、p:/,四、肾小管浓缩稀释功能试验（一）远端肾单位功能试验 功能:浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。,http:/,（2）髓袢细段：降支细段、升支细段 形成渗透压梯度：尿液浓缩稀释,http:/,（3）远端小管：髓袢升支粗段、远曲小管 集合管,http:/,1、浓缩稀释试验（1）3h尿比重试验（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）,http:/,（1）3h尿比重试验方法 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重,http:/,参考值白天排尿量应

39、占全日尿量的2/3-3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。,http:/,（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法 正常进食，每餐含水量不宜超过600ml 上午8时排尿弃去上午10时、12时、下午2、4、6、8时及 次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重,http:/,参考值 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009,http:/,少尿+高比重：肾前性少尿多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在1.010:肾小管浓缩功能差,http:/,2、尿渗量

40、测定（urine osmol，Uosm）（1）定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。1渗量：溶质颗粒使1kg水的冰点下降1.86度（2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量,http:/,(3)临床意义 Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm=Posm 等渗尿Uosm下降示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力,http:/,3、渗透清除率(Cosm)测定（渗量清除率）（1）定义：表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中

41、的渗透性溶质清除出去。Uosm VCosm=Posm,http:/,4、自由水清除率（CH2O）测定（1）定义：指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。,尿液：等渗尿+纯水V=Cosm+CH2O,浓缩尿=等渗尿量 被吸收的纯水稀释尿=等渗尿量+血浆中清除的纯水,（2）方法CH2O=VCosm=（1-Uosm/Posm）V（3）参考值：-25-100ml/h（4）意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。CH2O为0，表示尿液为等渗 如持续为0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。,http:/,五、肾小管性酸中毒诊断

42、试验,定义：肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。分类：I型：远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H+障碍 II型：近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC03-重吸收 或/和泌H障碍。III型:近、远端肾小管功能障碍 IV型：代谢性酸中毒合高血钾,http:/,肾小管、集合管的排泌作用（近曲小管）,分泌H+重吸收HCO3-,调节酸碱平衡,http:/,分泌K+（尿中的钾主要是分泌来的）Na+-K+交换 H+-Na+交换,K+,H+,远曲小管和集合管,http:/,远端小管、集合管分泌NH3 促进H的排出和重吸收HCO3-,http:/,http:/,htt

43、p:/,1、氯化铵负荷试验,正常：口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常异常 血液pH下降，尿液pH不下降 对鉴别I型RTA,http:/,2、碳酸氢离子重吸收排泄试验,正常：口服NaHCO3，90%HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性,http:/,肾功能试验的选择和应用（1）,尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型,肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验血清尿素、肌酐、尿酸

44、测定 血2-MG SPI cysC CarHb FDP 尿Alb Ig,远端肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量 渗透清除率 自由水清除率 THP,近端肾小管功能 排泌功能：酚红排泄试验 重吸收功能：尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG 2-MG 1-MG,http:/,肾功能试验的选择和应用（2）,肾血流量试验 PAH清除试验,尿酶检查丙氨酸氨基肽酶（AAP）N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 碱性磷酸酶-谷氨酸转换酶,http:/,名词解释：肾脏清除率 内生肌酐清除率 渗透清除率 自由水清除率 肾血流量问题：1、内生肌酐清除率测定的临床意义？2、肾小球功能测定的常用方法有哪些？3、测定肾小管功能常用试验有哪些？4、简述肾病综合征的生化变化机制。,复习思考题,