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1、肩袖撕裂读片,有图有真相,第二步：读片,尽管肩关节平片上急性肩袖撕裂并没有异常地影像学表现，但仍作为影像学评估的第一选择：评估骨结构，除外骨折和脱位。多种影像学手段可以对肩袖撕裂进行评估，而经验丰富的超声科医生使用超声有高的诊断准确率。MRI是肩袖撕裂评估的主流研究方法。可以评估肩袖撕裂的程度，撕裂的形状，肌腱挛缩的范围，肌肉萎缩的程度以及剩余肩袖肌腱的质量。可以准确的评估非肩袖撕裂的肩关节痛原因。,放射学检查,X线平片：X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生 构型肩峰；肩峰下骨赘形成；肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收；肱骨头变形；A-H间距缩小,cystic change of the
2、 greater tuberosity（大结节囊性变）,normal subacromial joint space(7mm)(arrow),1 superior subluxation of the humeral head(arrow)肱骨头向上的半脱位2 notched humeral neck(arrowhead)肱骨颈凹痕,正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在1015mm，当肩关节正常外旋时，A-H10mm为狭窄，5mm提示有广泛的肩袖撕裂,Type I calcication with a uffy,eecy appearance with poorly dened border
3、s,with acute symptoms and termed the resorptive phase.I型钙化 蓬松,轻软的表现与模糊的边界,伴有急性症状,称为再吸收的阶段。Type II calcication,more discreet and of homogenous density,with well-circumscribed borders,and in the formative phase.II型钙化,更加致密和均质的密度、边界清楚,处于形成阶段。,DePalma AF,Kruper JS.Long-term study of shoulder joints affli
4、ated with and treated for calcic tendinitisJ.Clin Orthop.1961;20:61-72.,calcic tendinopathy肌腱钙化病,MRI检查,MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下表现时提示肩袖完全撕裂：冈上肌腱连续性中断，形态不规则，冈上肌腱内信号增加，肌肉萎缩，断端回缩，冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消 失。,冈上肌腱部分撕裂的诊断指标：T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及 肌 腱全层的局限性高信号；肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影。,肩关节MRI,改进了肩袖疾病诊断的敏感性
5、和特异性，减少了不必要的肩关节镜检查,正常肩袖的MRI 斜冠状面,正常肩袖的MRI 斜矢状面,ss：冈上肌IS：冈下肌SSc：肩胛下肌TM：小圆肌D：三角肌,正常肩袖的MRI 横断面,撕裂的肩袖,魔法角 magic angle phenomenonthe fibers are at 55 degrees to the main magnetic field on T1Erickson SJ,Prost RW,Timins ME.The“magic angle”effect:background physics and clinical relevance.Radiology.1993;188:
6、23-25.,我们在MRI上应得到的信息,1 肩袖走行及连续性2 高信号3 脂肪变性4 肌肉萎缩5 肌肉回缩6 三角肌下、肩峰下囊滑液相连,肩袖走行及连续性,脂肪渗透（fatty infiltration）,Fuchs B,Weishaupt D,Zanetti M,Hodler J,Gerber C.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff:assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging.J Shoulder Elbow Surg 1999
7、;8:599-605.,肌肉萎缩（muscle atrophy）,1 2 肩胛比（scapular ratio）Scapular ratio uses the ratio of the supraspinatus muscle in cross section on the sagittal oblique image compared with the size of the supraspinatus fossa,and in supraspinatus atrophy the ratio is less than 50%2.肩胛比使用比冈上肌的肌肉在矢状斜截面图像与冈上肌窝的大小相比,比
8、例不到50%判定为冈上肌萎缩,1 Zanetti M,Gerber C,Hodler J.Quantitative assessment of themuscles of the rotator cuff with magnetic resonance imaging.Invest Radiol.1998;33:163-170.2 Thomazeau H,Rolland Y,Lucas C,et al.Atrophy of thesupraspinatus belly.Assessment by MRI in 55 patients withrotator cuff pathology.Act
9、a Orthop Scand.1996;67:264-268.,Full Thickness Tears 全层肩袖撕裂,若肩袖肌腱的关节面和滑膜侧两者相通则提示肩袖全层撕裂。肩袖全层撕裂的特异性征象为肌腱上出现可见的缺损区域，从肩袖的关节面侧延伸至滑囊侧。这个缺损在MRI上通常表现为液体信号影,第二常见的肩袖全层撕裂表现,肩峰下-三角肌下滑囊液体堆积，肌肉萎缩肌肉内囊中，肱骨头上移，肌肉肌腱关节的挛缩。这些检查通常更依赖与高分辨率的MRI和脂肪抑制相的影像学表现。,需要和体格检查结合,如果仅仅具有上述影像学表现，通常不足以诊断全层肩袖撕裂，需要更多的相关临床表现。需要特别提出的是即使在肩袖部分
10、撕裂或者肩袖完整的病人中也会有些病人出现上述影像学的诊断。,肩袖全层撕裂的影像学描述,可分为以下数个级别：小（5cm）肌腱挛缩的最佳评估方法是通过冠状位的影像学，通过下述3个点描述肌肉挛缩的程度：肱骨止点，肱骨头，臼窝水平。还有一项评估肩袖全层撕裂的指标为评估肌肉萎缩的程度和脂肪浸润的程度，这些都在很大程度上影响肩袖预后功能。,（A）冠状斜位T2加权相影像学提示肱骨止点附近的肩袖全层撕裂（箭头）；（B）肌腱挛缩至肱骨头附近（箭头）；（C）肩袖挛缩至臼窝水平（箭头）,Partial Thickness Tears 部分肩袖撕裂,根据肌腱异常部位分为3中类型：关节侧撕裂，滑囊侧撕裂，止点撕裂冠状位
11、T2相提示关节侧部分肩袖撕裂，撕裂比例小于50%，在滑囊侧肌纤维仍是完整的最为常见,滑囊侧撕裂：冠状位T2相提示滑囊侧部分肩袖撕裂，撕裂比例大于50%，在滑囊侧肌纤维仍是完整的,发生率较少，约2.9%通常发生在较高位置处，即肩峰下-三角肌下滑囊。因撕裂部位包含液体，肉芽组织，血液等，所以肩袖部分撕裂在T2相上表现为高信号，和全层撕裂表现相类似，但信号通常不贯穿全层肌肉。,冠状斜位（A）和矢状斜位（B）T2相提时关节侧肩袖肌纤维部分撕裂，而滑囊侧仍完整,冠状位（B）和矢状位（A）显示T2相rim-rent（箭头），关节侧部分肩袖撕裂累及冈上肌前侧肌纤维止点。注意肱二头肌极近端。,内部的肩袖撕裂：
12、33%，可能是由于退行性肌腱病变受剪切力后导致。包括肌肉内囊肿或者肌肉内撕裂，单独或和关节侧或滑囊侧肩袖撕裂同时发生。肌肉内囊肿，在MRI表现为撕裂部位的椭圆形末端，发生率约在0.3%，通常和肩袖撕裂同时发生。,冈上肌肌肉内肩袖撕裂的冠状斜位T2图像（A），冈上肌冠状位（B）及矢状位（C）T2图像提时肌肉内囊肿。,Tendinosis 肌腱变性,A：冠状斜位T2相显示局灶性中等信号强度及肌腱增厚（箭头），和中度肌腱变性相符合；B，矢状斜位，提示中度肌腱变性，没有液体信号改变或者肌腱断裂，因此并非肩袖撕裂,肱骨头囊肿,在肱骨大结节附近肩袖止点部位的液体信号影，在肩关节MRI中较为常见，有症状患者
13、约占70%，无症状患者约占20%最常出现在大结节的后方（56%-90%），其次是前方（20-22%）及小结节部位（15%）。在大结节后方的囊中通常和肩袖的解剖异常无关系，可能是正常的假性囊肿变异。肱骨大结节前方的囊肿对RC疾病有较好的预测价值,轴向T2加权相显示在肱骨大结节前方有一囊性肿块，岗上肌肌纤维消失，由一个液体信号替代，可能为全层肩袖撕裂,不可修复肩袖撕裂的判定,According to Gerber et al.,imaging ndings that suggest an irreparable rotator cuff tear include不可修复的影像学表现 1）stati
14、c superior subluxation of a glenohumeral joint with anacromiohumeral interval of 7 mm or less on an anteroposterior radiograph with the arm in neutral rotationl手臂旋转中立x光片间隔7毫米或更少,Gerber C,Wirth SH,Farshad M(2011)Treatment options for massive rotator cuff tears.J Should Elb Surg 20:S20S29.,and 2)fatty inltration of the rotator cuff muscles at stage three or greater.或者脂肪渗透达到3度,
