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1、肺隔离技术,主要目的：1、保护健肺，防止病肺分泌物或脓血对健 肺的污染。2、方便手术操作，减轻手术操作对肺的 机械损伤。因此，肺隔离、单肺通气技术是胸内手术麻醉管理的核心。,肺隔离技术传统的定义：指插入特殊的气管导管如单腔支气管、双腔支气管导管或支气管阻塞导管以能够将左、右主支气管完全分隔的方法。,相对适应征：为方便手术操作而采用肺隔离的情况包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食道手术及降主动脉重建术等。绝对指征：指需要保证通气，防止健肺污染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗及中央型肺癌等因微创技术在胸外科的应用日趋增多，肺隔离技术已经成为胸腔镜手术的必要条
2、件。,一、肺隔离技术的适应证,肺隔离无绝对禁忌：但应注意防止各种损伤，任何情况下气管导管在插管过程中遇有阻力一定禁忌硬插。存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫。前纵膈存在肿瘤时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。,二、肺隔离技术的禁忌证,单腔支气管导管 双腔支气管导管（Double lumen tube，DLT）支气管阻塞导管,三、肺隔离的三种方法,支气管内插管是最早应用的肺隔离技术，该方法是将单腔气管导管通过一定的手法直接送入目标支气管内而达到肺隔离的目的。有左右支气管导管，因解剖关系右侧插入较易，左侧插管需将患者头右转90该方法缺点明显：其一是容易阻塞右肺上叶支气管开口，造成右肺上叶不
3、张。其二是导管插入目标支气管后只能是该侧支气管通气，手术侧肺内分泌物或血液无法及时吸引，结束手术后易对健肺造成污染。,（一）单腔支气管导管行支气管内插管,广泛应用于临床单肺通气的双腔支气管导管品种较多，有Carlen,White和Robertshaw三种类型。设计原理相同：一管两腔，远端两个开口，一个开口位于导管的远端，另一个开口位于主支气管：在气管及主支气管部位分别安装有气囊。,（二）双腔支气管导管 DLT,123,三种双腔管类型,关于左右DLT的选择问题看法不一，这在很大程度上取决于麻醉医师对各种DLT的了解，手术的部位、范围及对患者呼吸道的熟悉情况。目前，临床上大部分采用左侧双腔支气管导
4、管。,如何选择左右DLT,为什么？,右上叶支气管开口平均离隆突男性为2.3cm，女性2.1cm。左上支气管开口离隆突男性约为5.4cm，女性为5.0cm。右上支气管开口离隆突近，及其容易被套囊阻塞。左侧上叶支气管开口离隆突较远，一般较少发生将其阻塞。,气管的长度和管径与性别、年龄及身高有关，我国成年男性气管长度为1012cm、女性为9.811cm。成人气管内腔左右径为1.6cm，左主支气管内腔左右径为1.1cm，右主支气管内腔左右径为1.5cm。气管内径亦约相当本人食指的直径。成人常用的可选择的型号有35F、37F、39F、41F（其内径分别为5.0,5.5,6.0,6.5mm）,双腔支气管导
5、管型号的选择,一般情况下，随着身高和体重的增加，DLT型号也随着增加，但同身高更相关。身材较矮小的患者（140165cm）可选择F35号和F37号；对于中等身高的患者（165180cm）推荐选用F37号和F39号；对于身高180cm以上则推荐选用F39号和F41号。此外，相同身高的男性比女性呼吸道的直径略大。,双腔支气管导管型号的选择,当插管深度适当时（支气管套囊刚好在气管隆突分叉以下），身高为170cm的男女平均插入深度为距门齿29cm，身高每增减10cm，双腔支气管导管插入的深度也增减1cm。双腔支气管导管的插入深度和身高之间呈显著的正相关。,插管深度,确定双腔支气管导管位置的方法包括听诊
6、与支气管镜检查。听诊三阶段 第一步：确定气管导管的位置 主气管内套囊充气，双肺通气时听诊可闻及双肺呼吸音清晰、对称，同时可见双肺胸廓均匀起伏。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔支气管导管插入过深，可后退23cm后重新听诊。,双腔支气管导管的定位,第二步：确定支气管导管的位置 将支气管套囊充气，夹闭气管腔接口后通气，听诊确认插入支气管侧单肺通气呼吸音清晰，开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰对称。第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊通气侧单肺呼吸音同时见通气侧胸廓起伏以确定隔离效果。,听诊三阶段,插入太深，双腔均插入一侧主支气管插入过浅，双腔均在气管中插入方向相
7、反，如打算插左侧结果插入右侧主支 气管。,双腔管置入位置不准确一般有三种情况：,我们观察发现，靠听诊方法定位满意的病人，再用纤支镜定位，发现接近50的导管不在理想的位置。因此，判断双腔管位置正确的金标准是纤支镜直视下对位。理想位置侧管：蓝色套囊的边缘和隆突平齐主管：直接看到上（中）下肺叶支气管开口,金标准,是将带套囊的支气管阻塞导管置入一侧支气管（左或右），然后套囊充气封闭支气管，达到肺隔离的目的。目前可以采用的导管有Univent导管和支气管阻塞导管。,（三）支气管堵塞器（包括Univent导管）,（1）单肺通气（one lung ventilation，OLV）时，手术侧肺未通气，使通气血
8、流比值下降（正常值为0.8）因此肺内分流增加。在开始10min内，虽然流经无通气肺泡，但可利用肺内剩余的氧，而在2030min后PaO2就会明显下降。（2）手术体位侧卧位的影响，下肺顺应性低于上肺，增加闭合肺容量，如通气不足易发生微小肺不张，功能残气量减少，引起PaO2下降。（3）手术操作刺激等原因引起心排血量下降，导致PaO2下降。,单肺通气的生理变化,缺氧性肺血管收缩（HPV）是肺循环对缺氧的代偿反应，当肺泡气氧分压低于60mmHg时，肺血管发生快速，可逆的收缩反应，从而纠正肺内通气血流比例的失调。当上侧肺不通气时，该侧肺HPV将增加肺血管阻力并减少血流。在HPV无任何干扰或抑制因素时，单
9、侧肺HPV将使流向它的血流减少50，从而减少单肺通气时的肺内分流。,HPV,尽量减少应用影响HPV的药物1、吸入性麻醉药均能抑制HPV，增加肺内分流，增加肺内分流从小到大依次为：七氟烷地氟烷异氟烷安氟烷氟烷。2、静脉麻醉药丙泊酚与阿片类麻醉镇痛药对HPV无明显影响。3、硝酸甘油可降低肺血管阻力，抑制HPV，在单肺通气中慎用。,影响HPV的药物,1、尽可能的使用双肺通气2、根据保护性肺通气策略，设置适宜的机械通气模式：容控双肺通气时，设定潮气量6 8ml/kg，呼吸频率12 14次/min，监测气道峰压宜20cmH2O；单肺通气时潮气量和呼吸频率可不变，但监测气道峰压宜25cmH2O，通气功能障
10、碍者气道峰压30cmH2O。3、避免纯氧吸入：双肺通气时选用FiO2 60、单肺通气时FiO2 80，从肺保护的角度考虑，建议使用5cmH2O的CPAP于非通气侧，5cmH2O的PEEP于通气侧肺。,单肺通气时的麻醉管理,4、肺泡复张策略：即在每通气30分钟，扩张萎陷的肺，膨胀肺维持气道峰压大于35cmH2O持续710秒，现在也有建议在肺萎陷前，后采用肺泡复张策略以更有利于肺保护。5、如施行全肺切除，宜尽早结扎肺动脉，使肺内分流减少，从而终止低氧血症。,单肺通气时的麻醉管理,肺隔离的主要并发症是气道创伤。需要注意以下问题：在气管插管前麻醉医师必须自己查看胸部X片或CT片，看是否有解剖异常。选用适宜尺寸的导管支气管套囊或阻塞导管的套囊尽可能用最低的充气容量，并尽可能缩短肺隔离的时间。如果气道阻力增加必须用纤维支气管镜检查。,肺隔离的并发症,谢谢各位老师！,Ending,
