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1、肾结石的治疗,肾结石的治疗原则,（一），肾结石治疗的总原则是：解除痛苦，解除梗阻，保护肾功能，有效祛除结石，有效治疗病因，预防结石复发。（二），保护肾功能是结石治疗的中心。（三），具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方案。肾结石的治疗主要包括以下内容：严重梗阻的紧急处理，肾绞痛的处理，合理有效祛除结石，病因治疗等几方面。,一、严重梗阻的紧急处理,结石引起的梗阻，如果造成肾积脓、肾功能不全，无尿等严重情况，危机患者生命，需要紧急处理：梗阻合并感染可造成肾积脓，高热，甚至感染中毒性休克。体外冲击波碎石后输尿管“石街”形成时，容易造成急性输尿管梗阻感染。患者具有明显要腰部疼痛，
2、体征出现明显肾区叩痛。腰大肌压迫征阳性，血白细胞增高。如光谱抗生素不能控制感染，需要紧急行超声或CT引导下经皮肾穿刺造瘘，充分引流，同时根据血培养及脓液的细菌培养、药物敏感试验结果，选择敏感抗生素。此时留置双J管或输尿管导管有一定效果，单由于脓液黏稠，引流可能不充分，甚至脓液堵塞管腔。如未能留置双J管，或留置双J管3日体温仍不能得到有效控制，此时需行肾穿刺造瘘。如引流及时充分，感染通常可以得到控制。带病情稳定后，在处理结石。,孤立肾或双肾肾后性完全性梗阻，可造成少尿、无尿甚至肾功能不全及尿毒症。有时患者并无明显疼痛，并以无尿，恶心、呕吐，等症状就诊，影像学检查发现肾积水，如患者感染表现，可行留
3、置双J管或输尿管导管，如逆行插管失败，行超声引导肾穿刺造瘘。如病变为双侧，通常急诊只需处理肾实质好的一即可，如为急性肾后性梗阻，影响学显示肾实质厚度正常，梗阻解除后肾功能可能恢复，不必行急诊血液透析，带肾功能恢复后再处理结石。如为慢性梗阻，影响学显示肾脏萎缩，肾实质结构紊乱，则肾功能是否能够恢复及恢复的程度，需要持续引流观察，而且，在这种情况下，通常需要行双侧肾脏引流，如充分持续引流肾功能不恢复，则按照慢性肾功能不全处理，应当注意，在急性肾后性梗阻解除后，可出现多尿期，一般持续2-4天，尿量可能每日超过4000ml，需要注意维持水电解质平衡,三、肾绞痛的治疗,肾绞痛时泌尿外科的常见急症，需要紧
4、急处理，结石导致肾绞痛的原因通常为较小结石移动到肾盂输尿管连接部或进入输尿管所导致的上尿路梗阻。肾绞痛治疗前应与其他急腹症相鉴别，肾绞痛的主要治疗方法包括药物镇痛和解痉。肾绞痛急性发作期可适当限制水入量，利尿剂的应用和大量饮水可以加重肾绞痛的发作。,肾绞痛的镇痛药物使用遵循三级镇痛原则。一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物，常用药物有：双氯芬酸（扶他林 mg 口服），布洛芬（芬必得 0.3g 口服），吲哚美辛栓（消炎痛 100mg 肛塞）。此类药物具有中等程度镇痛作用，双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，每日3次还可以明显减少肾绞痛的发作。但双氯芬酸会影响肾功能异常者的肾小球滤过率，但对肾功能正常这
5、不会影响。二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛剂，常用药物有：曲马多（50mg 口服），该药无呼吸抑制作用，无便秘，耐受性和依赖性很低。三级镇痛药物为较强的阿片类受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有：布桂嗪（50-100mng 肌注），盐酸哌替啶（杜冷丁 50mg 肌注）。阿片类药物具有眩晕、恶心、便秘及呼吸抑制等副作用，对于慢性阻塞性肺通气功能障碍、支气管哮喘者禁用。该类药物可加重肾绞痛患者的恶心、呕吐，在治疗肾绞痛时避免单独使用阿片类药物，一般需要配合硫酸阿托品、氢溴上莨菪碱（654-2）等解痉药物一起使用。,解痉药物包括：1）M型胆碱能受体阻滞剂，常用药物有硫酸阿托品（0.3-0.
6、5mg 皮下或肌肉注射）和氢溴山莨菪碱（654-2 10mg 口服 肌注或静脉注射），可以松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛。青光眼患者禁用此类药物。2）黄体酮（20mg 肌注）可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定效果，尤其适用于妊娠妇女肾绞痛者。3）钙离子拮抗剂，硝苯地平（心痛定 10mg 口服或舌下含化），对缓解肾绞痛有一定作用。4）受体阻滞剂（坦索罗辛 0.2mg 口服，多沙唑嗪 4mg 口服）。此外，针灸也有一定解痉、止痛效果，常用穴位有：肾俞、京门、三阴交或阿是穴等。,四、排石治疗,祛除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石术、输尿管碎石、经皮肾镜取石、腹腔镜或开放手术取石
7、等方法。具体采取何种治疗方法治疗肾结石，主要取决于结石的大小、位置、数目、形态、成分。对患者来说，应选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。此外，还要考虑肾脏功能，是否合并肾积水，是否合并尿路畸形，是否存在尿路感染，可能的病因，患者的身体状况以及治疗情况。,1、排石,排石治疗的适应症为：肾结石6mm、未导致尿路梗阻或感染、疼痛症状可以得到有效控制，直径4mm 的结石自然排石率为80%，再辅以排石药物，可进一步提高排石率。直径7mm的结石自然排除率很低。排石治疗的措施有：1、每日饮水3000ml以上，保持24小时尿量2000ml，且饮水量应24小时内均匀分配；2、服用上述非甾体类药物或受体
8、阻滞剂、钙离子拮抗剂；3、服用利湿通淋的中药，主要药物为车前子，长用中成药有排石颗粒，尿石通等，常用方剂如八正散，三金排石汤和四逆散等。4）辅助针灸疗法常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里。较小肾盏结石可长期滞留，无临床表现，应严密观察，定期复查。若结石增大，或引起严重症状，或造成积水或肾盏扩张、继发感染时，应行其他外科治疗手段。,二、溶石,溶石治疗时通过化学的方法溶解结石或碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，长作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。主要用于尿酸结石和胱氨酸结石的治疗。溶石手段包括口服药物、增加尿量、经肾造瘘管注入
9、药物等。,三、有效祛除结石,祛除结石适应症包括结石直径7mm、结石造成尿路梗阻、感染、肾功能损害等。祛除结石的方法包括：体外冲击波碎石（ESWL），输尿管镜碎石、经皮肾镜取石（PCNL），开放手术取石等。,四、结石治疗注意事项。,1、双侧上尿路结石的处理原则：（1）双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或出于肾功能不全代偿期，血肌酐值178.0umol/l，先处理梗阻严重一侧的结石。如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能好一侧的结石，条件允许的情况下可两侧同时处理。（2）双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主管症状较重或技术上容易处理的一侧。（3）一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理
10、输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。（4）双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能出于氮质血症期或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待患者肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。,（5）孤立肾上尿路结石或双侧双尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况允许，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，带患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。（6）对于肾功能出于尿毒症期，并有水电解质紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正紊乱的内环境，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。,2、合并
11、尿路感染的结石的处理原则：由于结石是尿液淤滞并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，可相互促进，对肾功能造成严重破坏。再未祛除结石之前，感染不易被控制，严重者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危机生命。所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显，集合系统有感染的结石患者，需进行植入输尿管支架或经皮肾穿刺造瘘术处理。上尿路结石梗阻并发感染，尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时不宜行输尿管镜取石。通过精辟省微穿刺造瘘及时
12、行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染及梗阻造成肾功能进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腹腔镜取石的适应症，可减少并发症，提高成功率，两种合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。,五、结石的预防。,一、含钙结石的预防：1、增加液体摄入（推荐每天的液体摄入量在4L以上，使每天尿量在2-2.5L以上）2、饮食调节：1）饮食钙的调节，成人每天钙的摄入量应为20-25mmol约800-1000mg）。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。2）限制饮食中草酸钙的摄入；3）限制钠盐摄入，高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g；4）限制蛋白的
13、过量摄入，低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石形成有关；5）减轻体重，有研究表明，超重是尿路结石形成的因素之一；6）增加水果蔬菜摄入，饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度，因此，增加水果、蔬菜的摄入可预防低枸橼酸尿症患者结石复发。7）增加粗粮及纤维饮食，8）减少维生素 C的摄入，维生素C可转化生成草酸，推荐每天维生素C的摄入量不超过1.0g。9）限制高嘌呤饮食，预防尿酸结石及草酸钙结石。,3、药物预防性治疗 用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。二、感染性结石的预防。1、推荐低钙、低
14、磷饮食，2、根据尿药敏试验使用抗生素治疗；3、酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度。三、尿酸结石的预防。1、大量饮水，尽量保持在每日2000ml2、碱化尿液，使尿PH维持在之间。3、减少尿酸形成，叶酸和别嘌醇能够有效抑制黄嘌呤氧化酶活性。,六、尿路结石的随访,尿路结石临床治疗后的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地祛除结石、控制尿路感染和保护肾功能，因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访的主要项目。,1、无石率 定期（1周、1月、3月、半年）复查X线、B超或CT。并与术前对比，确认各种治疗方法的无石率。经总结，无石率以PCNL最高，开放手术次之，而ESWL最低。2、远期并发症 不同的治疗方法可能出现的并发症不一样，其中，PCNL 远期并发症主要是肾功能丧失，肾周积液，复发性尿路感染、集合系统狭窄，输尿管狭窄，和结石复发等。联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等，单纯ESWL远期并发症包括肾功能丧失和结石复发，开放性手术的远期并发症有漏尿，输尿管狭窄梗阻，肾萎缩，结石复发和反复发作的尿路感染。术后定期复查有利于尽早发现并发症的存在。3、肾功能 术后3个月至半年复查排泄性尿路造影，以了解肾功能恢复情况。,
