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1、脊柱与四肢检查Physical Examination of spine and Extremities,沈阳市益民医院石娇,第一节脊柱检查,脊柱是由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。脊柱病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。,一、脊柱弯曲度,(一)生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，
2、划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后突出畸形。,(二)病理性变形1颈椎变形 颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。2脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不完全相同。,常见病因如下：(1)佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。(2)结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下
3、段及腰段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变如肺结核等。,(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。(4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎。,3脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五
4、腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角34。)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。,4脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。侧凸严重时可出现肩部骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸。,根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。(1)姿势性侧凸(posture scoliosis)：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势不良；代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；,坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种
5、保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧；脊髓灰质炎后遗症等。,(2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。,二、脊柱活动度,1正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同。颈椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。检查脊柱的活动度时，应让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。,2
6、活动受限 检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。,脊柱颈椎段活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病；结核或肿瘤浸润；颈椎外伤、骨折或关节脱位。,脊柱腰椎段活动受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损；腰椎椎管狭窄；椎间盘突出；腰椎结核或肿瘤；腰椎骨折或脱位。,三、脊柱压痛与叩击痛,1压痛 脊柱压痛的检查方法是嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎
7、棘突为标志计数病变椎体的位置。,除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内，颈部肌纤维织炎时压痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。,2叩击痛 常用的脊柱叩击方法有：(1)直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸稚与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。,(2)间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊
8、柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。,四、脊柱检查的几种特殊试验,(一)颈椎特殊试验 1、Jackson压头试验 患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。2前屈旋颈试验 嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。,3颈静脉加压试验(压颈试验)患者仰卧，检查者以双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压
9、力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。,4旋颈试验 患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎一基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。,(二)腰骶椎的特殊试验 1摇摆试验 患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。2拾物试验 将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地
10、用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。,3直腿抬高试验 患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80度90度；若抬高不足70度，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。,4屈颈试验 患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。
11、,5股神经牵拉试验 患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症患者。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰24神经根的紧张度，加重了对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。,第二节 四肢与关节检查,四肢及其关节的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。,一、上肢,(一)长度 双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴
12、突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。,(二)肩关节 1外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。,2运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂
13、进行多个方向的活动。肩关节外展可达90，内收45，前屈90，后伸35 旋转45。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60 范围时感疼痛，超过120 时则消失。,肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性(dugas氏征)阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。,3压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可见于肩峰
14、下滑囊炎。,(三)肘关节 1形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约515，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角15为肘外翻：15为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；,肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hnter氏线，及Hnter氏三角(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角)解剖关系改变。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。,2运动 肘关节活动正常时屈135150，伸10，旋前(手背向上转动
15、)8090，旋后(手背向下转动)8090。3触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。,(四)腕关节及手 1外形 手的功能位置为腕背伸30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20，向尺侧倾斜约10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。,2局部肿胀与隆起 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。
16、手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的Heberdens结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。,3畸形 腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：腕垂症：桡神经损伤所致；猿掌：正中神经损伤；爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；,餐叉样畸形：见于colles骨折。杵状指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，缺氧时末端肢
17、体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。,杵状指(趾)常见于：呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；营养障碍性疾病，如肝硬化。,匙状甲：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。,4运动腕关节及指关节运动范围见书196页表。,二、下肢 下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称
18、，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检查。,(一)髋关节【视诊】1步态 由髋关节疾患引起的异常步态主要有：(1)跛行：疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等。短肢跛行；以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。,(2)鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行
19、走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。(3)呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。,2畸形 患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。(1)内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。,(2)外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。(3)旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。,3肿胀及皮肤皱褶
20、 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。4肿块、窦道瘢痕 注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常有以上改变。,【触诊】1 压痛 髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下1cm，再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。2活动度髋关节检查方法及活动范围见书197-198页表。,【叩诊】患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。【听诊】令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张
21、肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。,(二)膝关节【视诊】1膝外翻：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双下肢呈“x”状，称“x形腿”，见于佝偻病。,2膝内翻 直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“o”状，称“o形腿”，见于小儿佝偻病。,3膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。,4肿胀 膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形
22、膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红，灼热及窦道形成。,5肌萎缩 膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。,【触诊】1压痛 膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。,2肿块 对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊
23、肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。,3摩擦感 医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。4活动度 膝关节屈曲可达120150，伸510，内旋10，外旋20。,5几种特殊试验(1)浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨
24、与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，按压即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。,(2)拇指指甲滑动试验：医师以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折。(3)侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。,(三)踝关节与足【视诊】踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有时需患者步行，从步态观察正常与否。,1肿胀匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背
25、伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。,局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。,2局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。,3畸形 足部常见畸形有如下几种：(1)扁平足：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼
26、胝。(2)弓形足：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。(3)马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。,(4)跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸形，行走和站立时足跟着地。(5)足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿麻痹后遗症。(6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。,【触诊】(1)压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。,(2)其他：踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医师将食、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背12趾长伸肌腱间触及有无搏动感。,(3)活动度：可令患者主动活动或医师检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围如下：踝关节背伸2030，跖屈4050；跟距关节：内、外翻各30。跗骨间关节：内收25，外展25；跖趾关节：跖屈3040，背伸45。,
