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1、横膈疾病,横膈的正常解剖,膈是由颈部肌节迁移至胸腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔肌，膈的肌纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎的前面。膈位于胸腹腔之间，分为左右两叶，各呈圆顶状，横膈上面为胸膜覆盖，下面为腹膜所覆盖。膈的中部为腱膜组织，周围为肌肉组织。,膈有3个裂孔作为胸腹腔的通道，在T12椎体前方，左右两个膈脚与脊柱之间有主动脉裂孔，有主动脉和胸导管通过，主动脉裂孔前方约T10椎体水平，有食管裂孔，食管和迷走神经通过，食管右前方的中心腱内有下腔静脉孔，约T8椎体水平，有下腔静脉通过。,3个通道,3个薄弱区,膈肌3部起点之间通常有三角形小区，无肌纤维，仅覆盖以结缔组织，为薄弱区。其中胸骨部与肋
2、骨起点之间的叫胸肋三角，肋部与腰部之间的叫腰肋三角，腹腔脏器可能由此突入胸腔形成膈疝。,膈肌裂孔,横膈的功能,膈为主要的呼吸肌，收缩时膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气，松弛时膈穹窿上升，胸腔容积减少，以助呼气。膈和腹肌同时收缩，则增加腹压，以协助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏和分娩活动。,膈疝,腹内脏器通过膈的先天性或后天性缺损以及外伤性膈破裂口进入胸腔即为膈疝。,一 食道裂孔疝,腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上，属于消化内科疾病。,疾病病因,1.食管发育不全的先天因素。2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。3.长期腹腔压力增
3、高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。5.创伤性裂孔疝。形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。,病理生理,按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种：1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝)滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压
4、力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。2.食管旁疝 较少,见，仅占裂孔疝的5%20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。3.混合型食管裂孔疝 此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存,在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体
5、小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。,临床表现,食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面：1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内
6、容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可,能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2.并发症症状(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨
7、后有食管停滞或吞咽困难。,X 线检查,仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。(1)直接征象：膈上疝囊。食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。食管胃环(B 环)的出现。食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。(2)间接征象：横膈食管裂孔增宽(4cm)。钡剂反流入膈上疝囊。横膈上至少3cm,外有凹环，食管缩短。2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前
8、提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现：(1)食管下段齿状线升高。(2)食管腔内有潴留液。(3)贲门口扩大和(或)松弛。(4)His 角变钝。(5)胃底变线。(6)膈食管裂孔宽大而松弛。3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现：(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。(2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。,F-50岁咳嗽气短来诊。,男性，78岁，反复咳嗽、咳痰20年，加重4天。,吞钡,胸腹膜裂孔疝,又叫腰肋三角区裂孔疝：为介于膈肌的肋骨部与腰椎体部的中间，它在胚胎三个月中是开放的，出生时已被结缔组织封
9、闭，于先天性发育不全，此孔可能不闭合，而发生。【病理】1.小的膈疝：仅为一囊袋，由胸膜包裹，形成疝囊壁，偶有肾上极疝入。2.大的膈疝：无疝囊，胸腹腔相通，腹内胃肠道及其他脏器均可浸润，并致肺发育不全，多见左侧。,【临床表现】,小的无症状，大膈疝有呼吸困难，紫绀和呕吐。,【X线表现】,1.小的膈疝显示膈顶后方一局限性凸出阴影，需腹膜后充气才确诊。2.大膈疝：显示患侧膈影消失，胸腔内可见多数囊状透亮区（为充气肠曲和胃泡），有时见液平，纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或受压产生不张。消化道造影可显示胃肠位于胸腔。,先天性胸腹裂孔疝（男，6天）,胸骨旁裂孔疝,又叫胸肋三角区裂孔疝，位于胸骨后方。【病理】
10、心包与膈肌附着主要在膈肌的左前方，对该部起加固的作用，故多见右侧。疝入胸内的多为大网膜，有时可有部分肝、胃肠及胆囊。,临床症状,多无自觉症状，季肋区不适，腹胀，腹痛，呕吐。,X线表现,1.胸部正位平片：右心膈角处显示隔上局限隆突的密影，边缘光整，若为胃肠疝入，可见透亮气体及液平面，若为大网膜，肝疝入则为密实阴影。2.结肠疝入：行钡灌肠见横结肠中部被牵拉向上移位，呈倒V形。3.侧位片上，上述影位于前肋膈角。,先天性右侧膈疝,患儿，男，3个月。无明显临床症状，偶尔发现口唇发紫。,延边大学附属医院（延边医院三甲医院）术后结果先天性膈疝，大量网膜结构疝入右肺中、下叶斜裂间。与包裹性叶间积液鉴别较困难。
11、,外伤性膈疝,外伤引起膈破裂，腹内脏器疝入胸腔者。【病理】膈破裂后腹压高，腹内脏器浸润胸腔，由于右膈下有肝故左侧多见，疝入物可为胃、结肠、大网膜、脾、小肠。,【X线表现】,1.患侧膈升高，膈面不清或消失。2.可见疝入脏器的形状及内容物。3.纵隔向将侧移位。4.可见肋骨骨折，骨盆骨折。,病人外伤后拍片为,开腹探察并手术后拍片为,结果,探查：左胸腔可见部分胃疝入（疝入胃约占胃的50%），较胀，同时见横结肠疝入胸腔。胃与横结肠血运良好，将其还纳至腹腔，左膈肌破裂约10cm，自前外斜向后内至心包缘。讨论：1.由刀锥、子弹穿通或因挤压、堕落、碾压等所致的下胸部的开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器官损伤和（或）膈肌破裂，称之谓胸腹联合伤。膈肌的破裂多为直接的暴力引起膈肌的撕裂，x光检查如果示膈下积气，可作出腹腔内空腔脏器破裂的诊断；如胸膜腔内显示胃泡或肠腔影或者肝脏阴影，则提示合并有膈肌破裂，引起膈疝,讨论,颈椎双斜位中，左前斜位 显示哪侧椎间孔。,谢谢大家,谢谢大家2012我们一起腾飞,
