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1、Hernia:Anatomy&Significant Events疝：解剖和重大事件,Session Outline课程概述,疝诊断的历史 解剖标志 解剖学组织分层和结构 腹股沟区解剖 腹股沟斜疝的发病机理及临床症状,Where it all began疝医学诊断的开端,Hammurabi of Babylon(1700 BC)-Described hernia reduction and application of bandages to prevent protrusion 巴比伦的汗莫拉比（1700BC）描述了疝气的回纳和使用绷带防治突出的适应症Hippocrates(400 BC)-
2、Described hernia as a tear in the abdomen.希波克拉底（400BC）把疝气描述成腹壁的眼泪Celsus(100 AD)-Introduced translumination;described clinical signs that differentiate a hernia from a hydrocele 希尔塞司（100AD）使用透光来作为临床鉴别疝和阴囊积水的标志,The Modern Anatomists:Historic Firsts 现代解剖学家：历史上的第一,Poupart(France)-Described the inguinal
3、ligament.波庞特（法国）第一个描述腹股沟韧带Heister-First to describe indirect anatomic and surgical importance of sliding hernias(1814)思卡帕（意大利）第一个描述深筋膜并解释了滑疝对解剖和手术重要性（1814年）,The Modern Anatomists:Historic Firsts 现代解剖学家：历史上的第一,Sir Ashley Cooper(England)-Described anatomy and surgical treatment of crural and umbilical
4、 hernias;anatomy of the groin including the superior pubic(Cooper)ligament 阿仕利库珀爵士（英国）描述了裂孔疝和脐疝的解剖和手术治疗并描述了腹股沟区解剖包括了耻骨梳韧带Morton-Described the conjoined tendon.莫顿描述了联合韧带Richter(Germany)-Described partial obstruction and incarceration of the bowel in a hernia defect 李克特（德国）描述了肠管部分和完全嵌顿在疝缺损部位,Hesselbac
5、h(Germany)-Defined iliopubic tract;described importance of the medial triangle of the groin(included the femoral canal）海思勒（德国）详细说明了髂耻束并描述了腹股沟区海思勒三角（包括股管）,腹股沟韧带,A Few Terms to Remember:解剖名词,Aponeurosis:joins muscle to muscle;the convergence of the anterior and posterior sheaths;fascia 腱膜：连接肌肉和肌肉Tendo
6、n:joins muscle to bone 肌腱：连接肌肉和骨头Ligament:joins bone to bone 韧带：连接骨头和骨头,“Layers of the Cake”“蛋糕的分层”,Skin 皮肤,Subcutaneous Fat皮下脂肪,Described by Camper(Holland).Also refered to as“Campers fascia”.最初由坎博斯（荷兰）发现描述故又被称作坎博斯筋膜,Scarpas Fascia 思卡帕筋膜,Scarpa(Italy)思卡帕（意大利）Sometimes refered to as a“subcutaneous m
7、uscle”有时被当作皮下的肌肉（膜性组织）i.e.horse shaking flies off skin,External Oblique&Its Aponeurosis腹外斜肌和腱膜,此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行
8、走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。,Internal Oblique/“Inguinal Canal”腹内斜肌和腹股沟管,Aponurosis splits into anterior&posterior rectus sheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makes up anterior portion of conjoined tendon组成联合肌腱的前部,Tr
9、ansversus Abdominus腹横肌,Makes up posterior aspect of conjoined tendon&posterior rectus sheat 组成联合肌腱的后面和腹直肌后鞘Origin of transversalis fascia 腹横筋膜的起源,腹内斜肌和腹横机,腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧12与13，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹
10、横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节。,Transversalis Fascia腹横筋膜,Tissue presented in direct hernias 直疝的一部分组织Tissue plane where inferior epigastrics run 腹壁下动静脉穿行其中,在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜
11、，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。,Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙,Land of the illiacsCoopers(not visible)库珀氏韧带（不可视）Where testicular vessels and vas converge before entering internal ring 精索血管在进入内环前在此汇合Preperitoneal fat 腹膜外脂肪Possible lipoma脂肪瘤可能,Peritoneum腹膜,Lining of abdominal wall 腹
12、壁的内衬Tissue presented in indirect hernias 直疝的一部分组织Somatically intervated from dorsal nerve roots.(i.e.no ligate!),Intra-Abdominal Cavity腹腔,Posterior View/Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看）,腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙；
13、外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。,综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层），但其力量远为薄弱。在腹
14、沟内侧12区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区。与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。,腹股沟区综述,1、薄弱因素从发生上看睾丸下降留下一潜在的间隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝的发生率明显高于女性（女性腹股沟管较狭长）。从结构上看腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成腹股沟管浅环，导致腹壁抗张力程度下降腹内斜肌与腹横肌下缘均呈弓状，与腹股沟韧带间无肌肉遮盖从生理上看人直立时腹
15、压比平卧高3倍，故人类直立的特殊性使疝的发 生率增高,腹股沟区的薄弱因素与保护因素,2、保护因素从发生上看 出生后腹膜鞘突闭锁从结构上看腹股沟管为斜行裂隙，腹压增高时，其前、后壁靠近；浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强；该区腹横筋膜增厚从生理上看腹肌收缩其弓状下缘靠近腹股沟韧带缺口缩小或消失提睾肌收缩精索变粗，充盈腹股沟管腹横肌收缩，可缩小深环口,腹股沟区的薄弱因素与保护因素,1、境界是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。2、临床意义 若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经 腹股
16、沟管深环腹股沟管腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。手术鉴别斜疝与直疝的标志腹壁下动脉。腹股沟直疝：经动脉内侧突出腹股沟斜疝：经动脉外侧突出,腹股沟三角（Hesselbach 三角、海氏三角）,腹股沟深环,腹壁下动脉,腹横机,髂前上棘,髂耻束,睾丸血管,髂外动脉,髂外静脉,精索,腹直肌,腹股沟三角,腹股沟浅环,腔隙韧带,根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。腹股沟疝发生于男性
17、者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见,腹股沟疝,The myopectineal orifice.The myopectineal orifice(MPO)is the site of indirect,direct,&femoral hernias.耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝发生的部位,在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路的观察。通过腹腔镜更精确的经后路观察，使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。法国的Fruchaud医生创立了“耻骨肌孔”这个名词。而法国的Stoppa和Rivers医生，
18、以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构的重要性。,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是:下界为上耻骨枝的骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌;外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索（SC）经过。并经此通过内环（HR）。它的内侧是被称为“直疝三角（HesselbachS triangle)”的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝,耻骨肌孔-MPO,腹股沟斜疝发病机理-先天性,胚胎早期，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降，
19、同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。,腹股沟斜疝发病机理-后天
20、性,后天性斜疝较先天性者为多，其发病机理则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，经腹股沟所引起的。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，或者腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，这些因素均诱发后天性斜疝。,腹股沟斜疝临床症状,临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局
21、部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。,腹股沟斜疝体征,检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指
22、紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。,腹股沟斜疝体征,滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为16。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。绞窄性疝的临床症状多较严重。,
