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1、,腹部损伤Abdominal injury,腹部损伤的分类：,一.根据腹壁损伤分：1.开放性损伤：（1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出（2）非穿透伤：无腹膜破损者,2.闭合性损伤：（1）局限在腹壁（2）伴有脏器的损伤,腹部损伤的分类：,二.根据损伤的腹内器官性质分类实质性脏器损伤：脾、肾、肝、胰空腔脏器损伤：小肠、胃、结肠、膀胱肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等
2、)比排空者更易破裂。,临床表现:,单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂,临床表现:,1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1）腹痛：持续性隐痛肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。（2）内出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。(3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血,临床表现:,2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2
3、）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）及稍后出现的全身感染症状（3）气腹征：游离气体，肝浊音界缩小或消失、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿的症状和体征。,临床表现:,3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂,辅助检查,(1)实验室检查：实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。,辅助检查,(2)B型超声检查：肝、脾、肾等实质性脏
4、器损伤：确诊率达90左右。空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区,辅助检查,(3)X线检查：隔下游离气体示空肠脏器破裂。(4)CT检查：对软组织和实质性器官的分辨力较高。,辅助检查,(5)诊断性腹腔穿刺术：抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌洗术。,腋,诊断性腹腔灌洗术：,灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉
5、眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌者。,诊断:,了解受伤过程取得体征有无多发性损伤是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题什么性质的脏器受到损伤是否为多发性损伤。,一.有无内脏损伤：,大多数症状典型而诊断清楚诊断困难的原因：内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现少
6、数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况,1.详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。2.全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。3.全面有重点的体格检查：腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。4.进行必要的化验：实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb；空腔脏器破裂WBC；泌尿道损伤血尿；胰腺损伤血、尿淀粉酶,有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：,腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹
7、膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,二.什么脏器受到损伤？,实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂,有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹
8、脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。有骨盆骨折者,提示有直肠膀胱尿道损伤的可能,明确是哪一类脏器破裂,非手术治疗,适应证：诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。,严密地观察：,每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；每3060分钟作一次B超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿
9、刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,观察时做到：,禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,非手术治疗措施,输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持：,手术治疗,适应征：已确定腹腔内脏器破裂者在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术,（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细
10、胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；（8）胃肠出血不易控制者；,剖腹探查指征：,救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。,手术原则,（1）选择合适的麻醉；（2）选择就近、易探查、易延长的切口；（3）进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；（4）全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器胃十二指肠一部空肠回肠结肠直肠及系膜盆腔器官 切开胃结肠韧带探查
11、胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠二三段。（5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。（6）清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂splenic rupture,一.病理,1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的4050。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.分型：中央型破裂破在脾实质深部被膜下破裂破在脾实质周边部真性破裂破损累及被膜延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后12周。,二.诊断,1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；3.腹膜刺
12、激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。,三.治疗,一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。,肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis,一.病理,肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也
13、有转为真性破裂的可能,二.诊断,1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。,二手术治疗,原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。,三.非手术治疗,非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(量度)未发现其他内脏合并伤。,小肠破裂rupture of small intestine,一临床表现及诊断,小
14、肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：2腹膜炎症状：3气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。,二处理,应即刻手术。1单纯修补术：破口小时。2小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；小肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。,结肠破裂rupture of colon,一.结肠破裂的特点：,结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。,二临床表现及诊断,1腹部外伤史；2严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液 体成分少而细菌含量多；3严重的腹膜后感染；4气腹征：,三治疗,1一期修补：裂口小、腹膜污染轻、全身情况好。2一期切除吻合术：同上，主要限于右半结肠。3肠造口、肠外置或一期切除吻合或修 补，近侧行造口术，34周后再关闭造口。适应破口大、污染重。,
