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1、阴茎异常勃起,杨华屏,概述,阴茎异常勃起是指在非刺激条件下引起的阴茎持续勃起，或性高潮后也不疲软，这种状态持续时间超过6小时，常伴有疼痛。异常勃起可发生于任何年龄段，包括新生儿。,病因,神经失调（15%）：异常勃起可见于椎管狭窄，脊髓损伤及椎间盘突出的患者，其机制可能是副交感神经诱导勃起神经递质释放增加，或干扰交感神经的抑制作用，脊髓或全身麻醉状态下，消毒刺激生殖器可出现异常勃起，并可能影响经尿道手术，这种夸大的反射性勃起可能是麻醉对中枢抑制冲动阻滞的结果，麻醉后大多可消失。创伤（20%）：会阴部或生殖器创伤致血栓或阴茎根部严重出血，组织水肿，使阴茎静脉回流受阻，引起异常勃起(低流型);创伤或
2、海绵体内注射引起海绵体动脉破裂，导致无调节性海绵体窦血液淤积，引起异常勃起(高流型)，典型的创伤后高流型异常勃起一般发生在睡眠勃起时，血管扩张使受损的动脉破裂，导致无调节的高速血流进入海绵体，但由于静脉回流的部分代偿，勃起的硬度较低，无缺血或疼痛。,病因,恶性肿瘤（10%）：尽管肿瘤细胞浸润本身不会引起异常勃起，但静脉回流受阻或海绵窦受侵犯可引起淤滞及血栓形成，已报道转移至阴茎并引起异常勃起的肿瘤有：白血病，前列腺癌，肾癌及黑色素瘤。药物因素（8%）：抗高血压药物如肼屈嗪(肼苯哒嗪)，胍乙啶，酚噻嗪类精神抑制药特别是氯丙嗪，抗抑郁药如曲唑酮，与异常勃起有关。在动物实验中，给狗海绵体注射曲唑酮及
3、氯丙嗪，可致动脉血流增加，静脉阻力增大，引起勃起，给大鼠注射一种曲唑酮代谢物m-氯苯哌嗪，海绵体神经放电增加。这些药物引起异常勃起的机制可能与肾上腺素能阻滞或刺激5-羟色胺能1C或1D受体有关，不过，服用这些药物发生异常勃起的患者仅占少数，而且非剂量特异性，提示自主系统功能失调可能是主要原因。,病因,全胃肠外营养（7%）：全胃肠外营养可引起异常勃起，特别是静脉应用20%脂肪乳剂时，这种类型的异常勃起为低流型，类似于镰形细胞病的患者，其机制可能为：血液凝固力增高;对血液细胞成分的不良反应;脂肪栓塞，推荐使用10%的脂肪乳剂，缓慢滴注及与氨基酸-右旋糖溶液混合延长滴注速度，以预防异常勃起。,传统上
4、，异常勃起分为原发，特发或继发，在血流动力学上，可被分为2种不同的类型：低流型(缺血)及高流型(非缺血)，低流状态是由于静脉的阻塞，而高流状态是由于动脉血流的增加.Witt等(1990)进行了新的分类：静脉阻塞性及动脉性，异常勃起可表现为急性，间歇性或慢性，生理上，阴茎软缩状态海绵体血气水平与系统静脉血相似，勃起时达到动脉水平，必须记住，每1例异常勃起均开始于正常生理勃起，海绵体血氧水平正常，高流型海绵体血氧水平正常，但低流型6 h后，血气显示缺血及酸中毒征象，当有疑问时，血气分析及血管造影有助于鉴别诊断。,低流量型,1.低流量性异常勃起（又称缺血性，静脉性异常勃起）是由于阴茎海绵体平滑肌的异
5、常松弛，导致静脉阻塞，血液淤积引起的进行性组织缺氧，酸性产物增多，高磷酸血症和显著的组织缺血，以致患者有明显的疼痛和海绵体僵硬。因为海绵体组织缺氧，在2448h内可致不可逆损伤，其结果为海绵体纤维化和永久性勃起功能障碍，需急诊治疗。,低流量型,低流量性阴茎异常勃起最常见的原因，是由于海绵体内血管活性药物注射治疗ED（勃起功能障碍）所致，另外15%30%为特发性，其他为血液镰状细胞疾病，白血病、膀胱癌、前列腺癌、肾细胞癌、直肠和乙状结肠肿瘤侵犯阴茎海绵体，脊髓损伤、腰椎狭窄，以及一些药物如抗抑郁剂、抗精神病药、免疫抑制药物(FK506)、雄激素、抗高血压药物、可卡因等。,高流量型,2.高流量性异
6、常勃起（又称非缺血性，动脉性异常勃起）的最常见原因为会阴和阴茎的钝性创伤引起海绵体动脉损伤，导致不可控制的动脉血流进入海绵体，勃起可发生在创伤后24h内，也可延迟至数周。美国泌尿外科疾病基金会指南认为高流量性阴茎异常勃起有以下临床特点：阴茎呈持续性、无痛性半勃起状态；实验室检查发现无调节性动脉血流入海绵体有诊断意义。,诊断要点,除详细询问病史外，体格检查检查：注意阴茎外观、肤皮温度、痛觉及阴茎、勃起硬度。实验室检查血常规：白血病，镰状细胞贫血者有明显的外周血象变化。海绵窦局部血气分析：可区分高血流量型和低血流量型，前者血气分析值同于动脉血，后者同于静脉血.海绵体造影：亦可鉴别两型，静脉阻塞时，
7、血流停滞;动脉型则海绵体血液回流迅速，彩色超声Doppler检查，低血流量型显示动脉血流极少，海绵体膨胀;高血流量型在血管损伤区可显示动脉破裂和异常血池。,诊断鉴别,临床上的阴茎异常勃起与生理上的勃起相鉴别，常态下，以婚正常男性在性生活时，阴茎能自然勃起，一般在射精后自然阴茎变软，这种情况属于生理性勃起，即使部分人性欲教强，在射精后很快又能勃起，甚至性交，但是从射精到重复勃起，一般应有短暂的“不应期”，而且没有阴茎的疼痛，阴茎的异常勃起，无论从性交后射精与否，阴茎仍不疲软，同时还可以见到许多病理改变及特征，故二者不难鉴别。,一般通过病史和体格检查可明确诊断。与海绵体注射治疗有关的异常勃起常发生
8、于神经和心理性ED患者。镰状细胞异常勃起经常在青少年发病，易复发。低流型（静脉闭塞）异常勃起。如果持续几小时由于缺血通常疼痛。相对而言，大多数高流型（动脉性）异常勃起无疼痛，常有会阴损伤或阴茎直接损伤引起。体格检查时海绵体在低流型异常勃起完全坚硬，在高流型异常勃起部分或完全坚硬。通常不涉及龟头和尿道海绵体，除非罕见三海绵体异常勃起。体格检查应包括肛检、腹部和神经检查。慢性和急性间歇发作异常勃起，由于体征不典型，仅凭体格检查难以诊断。,临床表现,1.在无性刺激情况下突然发病，经常夜间发作，勃起持续几小时或数天，伴有阴茎，腰及骨盆部疼痛。2.阴茎海绵体充血坚实，而尿道海绵体和龟头柔软。3.有应用血
9、管活性药物海绵体内注射的病史。4.体检，阴茎海绵体坚硬，充血，压痛，而阴茎头和尿道海绵体柔软，排尿正常，有时伴排尿及排便困难。,并发症,异常勃起最严重的迟发并发症是纤维化和ED，发生率直接与异常勃起持续时间和治疗的积极性有关，尽管文献报道在低流型异常勃起总ED发生率高达50%，但如果在1224h内给予药物治疗使异常勃起消退，大多数患者能恢复以前的性功能。,治疗,阴茎异常勃起治疗的目标：恢复阴茎海绵体血流动力学，解除海绵体组织缺氧状况，改善局部循环，避免或减少阴茎海绵体平滑肌纤维化和ED的发生；在处理异常勃起的同时，应尽量避免或减少对全身循环的影响。异常勃起处理的根本目的：恢复阴茎海绵体血液循环
10、，并非要使阴茎完全疲软，处于充盈或半勃起状态即可，如观察中再发生强直勃起，则需及时处理。,阴茎异常勃起一旦确诊，应立即采取治疗措施，根据病因和勃起的持续时间选择最理想的治疗方案。（1）低流型异常勃起 如病因确定，治疗应针对异常勃起原发病因，从而阻止原发病对海绵体的持续损伤，减轻疼痛。随着时间延长，纤维化和ED危险性增加。如果异常勃起24小时内消退，ED发生率将明显减少。首先使用粗针头做阴茎海绵体穿刺海绵体抽血2060ml，随后注射稀释的肾上腺素，5分钟1次，直至异常勃起消退。如果在发病12小时内，治疗几乎100%有效。抽去淤血可给予1：1000肝素生理盐水溶液反复冲洗。超过24小时效果差。,（
11、2）高流型异常勃起 可耐受更长时间而不发生明显的并发症和永久性ED的危险。此外，高流量性阴茎异常勃起的发病机制与低流量性不同，采用海绵体穿刺抽吸及分流术效果不佳。鉴于高流量性阴茎异常勃起海绵体供血为高氧含量的动脉血，不易致海绵体缺血、缺氧、纤维化。大多数迟发海绵体动脉破裂病例不能自发消退，阴茎部内动脉栓塞通常需要做动脉造影。选择性动脉栓塞已成为最常用的治疗。最佳的栓塞材料是自体血凝块和可吸收物质如：氰丙烯酸异丁酯明胶海绵等，因其可以吸收和恢复血流，不产生永久性ED，在血管造影和栓塞前可使用彩色多普勒超声检查确定损伤部位，并检查有无侧漏和对侧阴部血流，如栓塞失败，可考虑行阴部动脉和局部海绵体动脉
12、结扎。,对于非手术治疗无效的低流量阴茎异常勃起可采用外科处理，手术治疗主要采用分流方式，目的是增加海绵体内血液的流出，通常采用从远端到近端的分流方式。常用方法如下：（1）阴茎头和阴茎海绵体分流术：在龟头表面作一小切口插入套管针进入海绵体，在龟头和海绵体之间建立通道，将淤血从海绵体内挤出，再缝合龟头皮肤。（2）阴茎海绵体和尿道海绵体分流术：远端分流治疗不能消除阴茎肿胀时，应行阴茎和尿道海绵体吻合术。患者取截石位，行会阴部切口，在球部尿道处将阴茎和尿道海绵体在无张力状态下进行吻合，形成阴茎海绵体血液分流。,（3）海绵体静脉分流术：海绵体静脉与大隐静脉和阴茎背静脉进行分流，该方法不作为首选治疗，因其
13、效果仍有争议。（4）阴茎假体置入：分流术失败后是否立即置入阴茎假体，目前对此仍有争议。早期置入假体的好处是避免因长期缺血导致海绵体纤维化而使假体置入困难，有人推荐对镰状细胞病和有反复发生阴茎异常勃起病史者可早期行假体置入。,预防,1.保持乐观豁达的心境，善于调节控制不良情绪。2.节制房事避免强烈的性刺激。3.少吃肥甘厚味，少饮酒，多吃粗粮，萝卜，青菜。4.不要滥用各种滋肾壮阳的补品。,病例,男性患者，42岁 镇远县人 因“骑跨伤至阴茎异常勃起1+周”入院，1+周前患者不慎从1米高处摔下，导致会阴部损伤，上后夜间出现阴茎异常勃起，病程初期未重视，每日勃起时间6小时异常，射精后无变软，无血尿、尿频
14、、尿急、尿痛，无畏寒、发热等不适。伤后第七天入我科。PE:阴茎发育正常，勃起状态，阴囊底部见皮下青紫瘀斑，双侧睾丸质地、大小正常。入院诊断：阴茎异常勃起 诊疗经过:20ml空针反复抽吸阴茎两次海绵体内积血，每日4-5次，每日均予500ml%NS+肾上腺素1mg稀释后 局部冲洗。,阴茎左侧动脉,右侧阴茎动脉,跟踪：2周前于贵医附院行阴茎动脉栓塞术，术后阴茎变软，目前未回复勃起功能。,阴茎异常勃起是泌尿外科的急诊，早期识别和适当的治疗是防止进一步损伤的关键，一些患者即使在24h内治疗也可能产生海绵体纤维化和缺血性损伤。患者的年龄和治疗效果密切相关，越年轻其疗效越好，高血流性阴茎异常勃起的治疗效果好于低血流性。,谢谢,谢谢,
