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1、慢性乙型肝炎诊疗常规【概述】慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）o我国属HBv感染高流行区，一般人群的HBSAg阳性率为9.09%o接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBSAg阳性率分别为4.51%和9.51%o我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。日常工作
2、或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。【临床表现】有乙型肝炎或HBSAg阳性史超过6个月，现HBSAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1. HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBSAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗TBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2. HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBS
3、Ag和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗TBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。（见2000年病毒性肝炎防治方案）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1.代偿期肝硬化一般属ChiId-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无
4、腹水和肝性脑病等。2.失代偿期肝硬化一般属ChiId-PughB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白V35gL,胆红素35molL,ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）60%o亦可参照2000年病毒性肝炎防治方案将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。（三）携带者1.慢性HBV携带者血清HBSAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗TBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗
5、。2.非活动性HBSAg携带者血清HBSAg阳性、HBeAg阴性、抗TBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）抗-HDV、抗TDVIgM和HDVRNA。（三）HBVDNA、基因型和变异检测1、HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。2、HBV基因分型常用的方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）
6、；（4）PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；（5）基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。影像学诊断可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRD等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。【治疗】治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保
7、肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应证一般适应证包括：(1)HBVDNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为210拷贝/ml)；(2)ALTe2XULN；如用干扰素治疗，ALT应WlOXULN,血总胆红素水平应V2XULN；(3)如ALT2XULN,但肝组织学显示KnodelIHAI24,或2G2炎症坏死。具有并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也应排除因应用降
8、酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT,对此种患者可参考AST水平。抗病毒治疗方法（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1 .普通IFN5MU（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。2 .PegIFNa-2a180g,每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。3 .拉米夫定100mg,每日1次口服。治疗1年时，如HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限不LT复常,HB
9、eAg转阴但未出现抗TBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。4 .阿德福韦酯IOmg,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。5 .恩替卡韦0.5mg（对拉米夫定耐药患者为Img）,每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。（二）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者1 .普通IFN5MU,每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年。2 .PegIFN-2al80g,每周1次，皮下注射，疗程至少1年。3 .阿德福韦酯IOmg,每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测
10、不到（PCR法）或低于检测下限和ALT正常时可以停药。4 .拉米夫定100nIg,每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。5 .恩替卡韦05mg（对拉米夫定耐药患者为InIg）,每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。（三）代偿期乙型肝炎肝硬化患者1 .拉米夫定100mg,每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。2 .阿德福韦酯10mg,每日1次口服。无固定疗程,需长期应用。3 .干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。（四）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗
11、目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者,在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核昔（酸）类似物。抗炎保肝治疗甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。抗病毒治疗的药物选择和流程目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核甘（酸）类似物，并各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。【疗效标准】1、治愈2、好转3、无效
