《高人群的健康管理》PPT课件.ppt

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1、,三高人群的健康管理,杨松林QQ：162041247,芝林药业集团网址：,第一高-高血压,高血压的概述,大约100年前，随着血压计问世才有高血压1978年WHO提出160mmHg作为高 血压的诊断标准1979年我国郑州会议采纳WHO的标准,高血压病的病因,高血压病因不明，但与一些因素有关：1、遗传因素；2、环境因素；3、生活方式；4、精神因素。,高血压的诊断,1997年11月美国预防、监测和评估治疗高血压全国联合委员会第6次会议又将血压值分为三个档次：理想血压 120/80mmHg 正常血压 130/85mmHg,正常高值 130-139/85-89mmHg 高血压 140/90mmHg,高血

2、压的诊断,高血压的诊断：非同日测量三次血压有两次140/90mmHg。高血压分原发性高血压（约占95%）与继发性高血压（约占5%）级高血压【轻度】：SBP140-159 DBP90-99 级高血压【中度】：SBP160-179mmHg DBP100-109mmHg 级高血压【重度】：SBP180mmHg：DBP110mmHg,高血压的治疗,一线药物：（1）利尿剂（2）-阻滞剂（3）Ca2+拮抗剂（4）ACEI（5）ARB,二线药物：受体阻滞剂血管扩张剂中成药制剂中西药制剂,高血压的简捷治疗：A-ARB ACEI B-阻滞剂 C-Ca2+拮抗剂 D-利尿剂 单用或联用，A是最首选的，长期获益的药

3、物 单用D是不妥当的 既要血压降至理想水平，又要保护靶器官 用循证医学经验与个人经验相结合 要筛选出对个体病人敏感的药物,高血压的预后,原发性高血压的转归一般为10年40年原发性高血压的并发症：脑出血、脑梗塞、高血压心脏病、高血压肾病、心衰、肾衰等,冠心病,【概念】由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。,临床分型：1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：4、缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌病）5、猝死型冠心病

4、,病因、危险因素,年 龄,性 别,血脂异常,高血压,吸 烟,糖尿病,主要危险因素,病因、危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,心绞痛(angina pectoris,AP),【病因】一、冠状动脉狭窄 二、冠状动脉痉挛 三、狭窄+痉挛 四、其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等。五、其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等。,症状：发作性胸痛或不适诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克；部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清；可放射到左臂内侧、小指和无名指。性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感；持续时间和缓解方法：通

5、常35min，一般不超过15min;休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；,心电图:1、心绞痛发作时的心电图：ST段压低1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常。2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变；原有心脏病的改变；,3、心电图负荷试验：方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车）阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低 0.1mv,持续时间2分钟；4、动态心电图,【治疗】原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬 化；一、一般治疗：1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟 等；2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。,

6、二、中止发作：1、立即休息：2、药物治疗：含化硝酸甘油（0.30.6mg），12min起效，持续约1530min;含化消心痛（510mg），25min起效，持续约23h；变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（1020mg）。,三.缓解期治疗：1.硝酸脂类：作用机制：扩张静脉回心血量前负荷；扩张冠脉，促进侧支循环形成。剂型：硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴；消心痛：10mg,tid,po。长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。,2、受体阻滞剂：作用机制：HR,心肌收缩力心肌耗氧;剂型：非选择性阻滞剂：普奈洛尔 1040mg,tid,po;选择性1受体阻

7、滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。,3、钙通道阻滞剂：作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使 冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量；抑制心肌收缩力。剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使 心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。,4.联合用药：硝酸酯类可与受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用；受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。,5、抗血小板聚集：阿司匹林。6、抗凝治疗：低分子肝素，尤其适用于不稳定型

8、心绞痛 的治疗。7、其他药物：改善微循环通心络、丹参滴丸 冠脉宁、冠心苏合香丸、速效救 心丸等。,第二高-高血脂,人体内的脂肪物质，是体内所必需的主要能量来源。但是，若体内的脂肪过剩，在其它损伤因素之协同作用下，会沉积在动脉血管壁内，产生粥样硬化斑块，使血管腔逐渐变窄或阻塞，引起所供血的组织器官缺血或梗塞。,常见病因：(1)高胆固醇：饮食中饱和(动物)脂肪摄入过多、肝硬化、控制不好的糖尿病、甲低、肾病及遗传性高症。(2)高甘油三酯：过量热量摄入、酗酒、未控制好的严重糖尿病、肾病，某些药物(如雌激素等)以及遗传性高甘油三酯症。,脂肪来源于体内和体外两条途径。前者主要在肝内合成，而后者靠饮食中摄取

9、。,根据病因在临床上可将高血脂分类为原发性与继发性两种。原发性高血脂可能与有关基因、脂蛋白及其受体或酶类异常有关。继发性高血脂由其它疾病引起，发病率较低。,男性在65岁以后TCH，LDL开始下降女性在70岁以后TCH，LDL开始下降TCH是65岁男性CHD的一个独立危险因素,老年人脂质代谢特点：,冠状AS严重程度与TCH，LDL呈正相关，与HDL呈负相关，与血浆TG水平无明显相关老年人如果TCH上升，LDL上升，会加速AS的进展,血脂水平及并存心血管疾病是选择治疗的重要标准对身体状态良好的老年人，只要有降脂治疗的适应症，就要积极有效降脂治疗，但从小剂量开始更为安全,老年人降脂治疗特殊考虑,年龄

10、与性别的差异：6070岁高脂血症病人，通过降脂治疗可防止AS病变进展，对于 75岁老人想通过降脂治疗达到上述目的是较为困难的事情。女性CHD发病较男性迟10年左右，所以女性绝经期后进行降脂治疗能更为有效的延缓CHD的发生。,药物治疗,1.他汀类药物：如辛伐他汀2.贝特类药物：菲罗贝特3.烟酸类药物：威氏克4.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布5.中成药：茶色素胶囊、绞股蓝胶囊,运动,“动”比不动好（不论运动多少）多运动获益更多（强度、时间、频度）累计，每段达到10分钟坚持，每周5-7天,控制体重 调节代谢活动关节 锻炼心肺练习平衡 强壮肌肉,运动强度（自我评估）,在进行锻炼的时候：如果你上气不接下气，

11、不能说话，说明锻炼强度过大如果锻炼时还可以唱歌，也许你的运动量不足。如果你谈话自如，很可能锻炼的强度正合适,运动持续时间,健身：每次持续时间达到10分钟运动时间越长，能量消耗越大 同样的运动量或能量消耗，运动强度低时需要的时间更长 因人而异,饮食,1.食物多样2.多吃蔬菜3.常吃奶类4.常吃适量鱼、禽、瘦肉5.清淡少盐6.限制高胆固醇食物的过多摄入,下列含高胆固醇或饱合脂肪的食物宜避免或减少摄取：肥肉、香肠、內脏(脑、肝、腰子)、龙蝦、蟹黃、蚌类(蛤、牡蛎)、蛋黃、墨鱼(乌贼)、魷鱼、鰻鱼、鱼卵、沙拉等。,高脂血症:胆固醇,下列食物会使甘油三脂过高，避免或減少摄取：奶油、全脂牛奶、富含淀粉的蔬

12、菜(如马铃薯)、过甜的食物及饮料、油炸或煎过的食物、花生、瓜子、富含碳水化合物的食物(如面粉类)及酒，应限制取量,高脂血症:甘油三脂,注意：,碳水化合物摄入太少会使大脑葡萄糖供应不足，有可能损伤大脑功能过多摄入蛋白质，不仅增加肾脏负担，还可促进尿钙排出导致骨质疏松,第三高高血糖,定 义：,糖尿病是一种由于遗传因素，环境因素，导致体内胰岛素分泌绝对或相对缺乏。从而引起糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列代谢紊乱,以高血糖为主要特征的终身性代谢性疾病。如高血糖得不到很好地控制，将进一步发展则引起全身各种严重的急、慢性并发症，并可导致眼、肾、神经及皮肤、血管和心脏等组织、器官的损伤，最终发生失明、下

13、肢坏疽、尿毒症、脑中风或心肌梗死，严重威胁身体健康。,患 病 情 况 糖 尿病患 者 全球：1 亿 5千万 2010年-2.4亿(估)2025年-3.0亿(估)我国：3千6百万 我国的糖尿病患病率正在逐年升高：预计到2025年可达 6千万 空腹血糖受损 我国：2千3百万,分 类 ADA 1997 1 型糖尿病 胰岛B细胞破坏 胰岛素绝对不足 2 型糖尿病 胰岛素相对不足 3 妊娠期糖尿病（第24-28W进行筛查）4 其他类型糖尿病（注）ADA1997年关于DM分型的新建议:1.取消胰岛素依赖型(IDDM)、非胰岛素依 赖型(NIDDM)命名。2.糖尿病耐量降低（IGT）不作为一个亚型，而是糖尿

14、病发展中的一个阶段。,病因 1型 糖 尿 病 免疫介导1 型糖尿病 易感因素，病毒感染，牛奶,90%初存自身抗体 易伴甲亢 桥本甲状腺炎 白癜风 特发性 1 型糖尿病 无明确的病因学依据2型 糖 尿 病 遗传因素:易感基因 环境因素:生活方式:饮食结构改变、体力活动减少等 应激、感染、多次妊娠 胰岛素抵抗：肥胖,代谢综合征,临床表现一、代谢紊乱症候群 典型症状：“三 多 一 少”多尿 多饮 多食 体重减轻 1 型糖尿病“三多一少”症状通常较明显 2 型糖尿病约有1/31/2“三多一少”症状不典 型，以急、慢性并发症或伴发病就诊。,二、其他表现 疲乏无力 感染（泌尿系感染：尿频、急、痛；喉炎、扁

15、桃体炎、牙龈炎、肺炎、易患肺结核）皮肤（皮肤霉菌感染、疖肿、溃疡、尤其 是外阴瘙痒）视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆石症三、急性并发症：酮症酸中毒 多有“三 多 一 少”加重 高渗性非酮症昏迷 老年 无症状 以昏迷就诊,四 慢性并发症症状 1、大中血管病变（动脉粥样硬化）其中，冠心病、中风、尿毒症为 2 型 DM的主要死亡原因2、微血管病变 1）糖尿病肾病：1 型糖尿病：主要死亡原因 多见于10年以上病程的患者 2 型糖尿病：死亡仅次于冠心病和脑血管意外 2）糖尿病视网膜病变：糖尿病患者失明的主要原因,10年病程者有 50%患病，20年病程者有 8090%患病 3）糖尿病心肌病：心脏微血管病

16、变和心肌代谢紊乱，可引起心肌广泛灶性 坏死(无痛性心梗)频发心衰、心律失常、休克，猝死,3、神经病变 1）周围神经病变 2）自主神经病变 可累及多个系统 3）颅神经病变 少见 4、眼部其它病变 5、糖尿病足：由于足部血液供应不足及神经营养不良 6、皮肤 毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑 会瘙痒阴 体癣 自发水疱 7、骨关节 骨质疏松(骨折、驼背、骨痛)营养不良性关节炎（Charcot 关节,实验室检查一 尿糖定性测定 间接反映血糖水平 可当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性 假阳性：妊娠，药物、肾性糖尿 假阴性：糖尿病肾病24小时尿糖测定三 血糖测定 空腹血糖 正常值：3.9 6.1 mmol/

17、L 是诊断糖尿病的主要依据，判断病情控制的主要指标葡萄糖氧化酶法 标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血血浆、血清测定值 较 全血测定值 高 1015%左右。,四、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）五、1.糖化血红蛋白（HbA1c）反映近 23 月内平均血糖水平正常值：4%-6%2.糖化血浆白蛋白（FA）反映近 23内周的平均血糖水平正常值：1.5-2.4olL 六、血浆胰岛素测定 间接反映胰岛 B 细胞功能 受外源性胰岛素的影响 血浆 C 肽 测 定 可准确反映 胰岛 B 细胞的功能，不受外源性胰岛素 的影响，适宜已用胰岛素的病人.正常人0.3-0.6Pmol/ml(平均约为0.4nmol/L)

18、葡萄糖负荷后,高峰比空腹高5-6倍 临床意义:血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解 细胞功能指导治疗,不作为诊断DM的依据。,糖尿病诊断标准 WHO 1999 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)症状不典型者,需另测一次血糖,予以证实,方能 诊断糖尿病,FPG 餐后 2hPG 糖尿病（DM）7.0 mmol/L 11.1 糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1 空腹血糖受损（IFG）6.16.9 7.8,糖尿病、糖耐量、空腹血糖受损诊断标准,鉴 别

19、诊 断 尿糖假阳性 肾糖阈降低(妊娠、肾性尿糖）甲亢，胃空肠吻合术后 弥漫性肝病(FBG正常或偏低，糖耐量常减低。35h可有 反应性低血糖)应激,果糖，乳糖，半乳糖 大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒药物所致糖耐量损害 噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，生长激素，ACTH、NE分泌，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗 抑郁药继发性糖尿病 肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,治疗一 治疗目标：纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展；提高生活质量和维持劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。二 治疗原则：早期、终身、综合、个体化治疗措施：五驾

20、马车 健康教育（自我管理）饮食治疗 运动治疗 自我监测血糖 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）,一般治疗 1.糖尿病教育 认识糖尿病是一种不可治愈的终身性疾病，但是它是 可以预防的（合理的饮食和运动、健康的生活方式）帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识。（症状、危害、控制目标、治疗方案、快速血糖监测、低血糖防治等），其生活质量将不受影响。在医务人员的指导下坚持合理的治疗。生活应有规律。养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生。预防各种感染。,2.饮食治疗 最重要的基础治疗，必须长期坚持 制定总热卡 计算:理想体重(gk)=身高(cm)105 根据理想体重计算生理所需热量/日 按

21、不同的体力劳动强度分别给予：正 常 人 儿童、孕妇 肥 胖 消瘦者 乳母 劳动强度（千卡）/gk（千卡）/gk（千卡）/gk 休 息 2530 3035 15 25 轻 体 力 3035 3540 25 30 中度体力 3540 4045 30 35 重 体 力 40 45 35,饮食治疗原则（一）控制饮食总热卡（蛋白质、脂肪、糖）食物成分比例合理 充足的碳水化合物 5060%适量蛋白质 1520%（0.81.2g/Kg）儿童、孕妇、乳母、消瘦 1.52.0g/Kg 营养不良、消耗性疾病者 糖 尿 病 肾 为 0.8g/Kg 血 尿 素 氮 升 高 者为 0.6g/Kg。控制脂肪 2530%2

22、5g/天 根据患者的饮食习惯,血糖变化合理分配每日热量 三餐 早 1/3 中 1/3 晚 1/3 早 1/5 中 2/5 晚 2/5 四餐 早 1/7 中 2/7 晚 2/7 夜宵2/7 五餐 早 1/7 中 2/7 午后1/7 晚 2/7 夜宵1/7,选择食物 种类注意事项,充 足的膳食纤维食品：绿叶蔬菜、豆类；少 甜食：蔗糖、蜜糖、各种糖果、糕点、饼干、含糖饮料；忌 油炸食品：瓜子、花生、核桃；低 脂清淡饮食；食油25g/天（烹调需用植物油）；限 酒25g/天，可使磺脲类、胰岛素副作用加重，易致低血糖；戒 烟；控 制血糖正常后，可适时尝食低糖水果；低 盐饮食，食盐6g/天，合并高血压者3g

23、/天；多 饮开水。,食物种类举例 糖分少：如黄瓜、西红柿、韭菜、西葫芦、豆角 苦瓜、冬瓜、青菜、青椒、茄子等 高纤维：如糙米、面、玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品、各种青叶菜等 含钙高：如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、低脂或脱脂牛奶等 富含硒：如鱼、香菇(痛风忌)、芝麻、大蒜、芥菜等,如何吃水果原则:血糖控制良好（餐后血糖在8-10mmol/L以下）选择两餐之间吃水果 尽量选择含糖不太高的水果（如猕猴桃、西红柿、黄瓜、芒果、草莓、柚子、木瓜、香瓜等）吃水果的同时但要减掉下一餐相应量的主食（200克水果=25克主食）。,建议以下饮食方法 尽量以蒸、煮、炖、拌、熬等、不煎、炒、炸，不放芡粉，少放

24、调料。可用木糖醇、糖精、甜蜜素替代甜味剂。胰岛素治疗者应定时定量定餐。经常出现低血糖者，应少食多餐，每天吃 5-6餐。备一些糖果、饼干、含糖饮料于床旁，以 防低血糖时急需。,3.体育锻炼意 义：增加胰岛素的敏感性 降低血糖和加速降酯，升高HDL水平 有利于减肥和增加体质的水平；改善血液循环，保护心血管系统 减轻胰岛素抵抗，提高降糖药效果 提高饮食和药物的治疗效果 增强体质，提高免疫力,适应症:病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病 相对禁忌和绝对禁忌:有严重高血压、冠心病 糖尿病严重并发症者 消瘦、消耗性疾病者不宜进行运动。,运动方式 根据年龄、

25、病情、体力选择适合的运动方式，如太极 拳、气功、散步、家务劳动、慢跑、健身操等，以运 动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜。根据患者的爱好和条件进行自由选择 选择在饭后45分钟1小时血糖较高时进行，并携带糖 块，以备低血糖时急需。要循序渐进、持之以恒。可自10分钟开始，逐步延长至 30分钟左右 每周锻炼34次为最适宜 锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积 作用将减弱,4.自我监测 1.注射胰岛素的患者应该每天监测血糖1-4次；1型糖尿病和妊娠糖尿病患者应该每天监测血糖3-4 次。2.定期监测 平时坚持监测血糖情况 每月至少进行 1 次 FBS和、PBS测定、测量血压 每

26、23月测定 1 次 HbA1C 每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,3.血糖控制目标 理 想 尚 可 差 FPS（mmol/L）4.46.1 7.0 10.0 2hPS（mmol/L）4.47.8 10.0 10.0 HbA1C（%）6.2 6.28.0 8.0,5.药 物 治 疗 口服降糖药 胰岛素治疗,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂 磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲（D860）氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列波脲（克糖利）格列吡嗪（美吡达 瑞易宁）格列美脲（亚莫利 迪北）非 磺 脲 类：瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）双 胍 类：苯也双胍（降

27、糖灵）二甲双胍（格华止、泰白）葡萄苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹、倍欣）曲格列波糖 伏格列波糖噻 唑 烷二酮 类：罗格列酮（文迪雅、太罗）吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）环格列酮,口服降糖药服用方法、副作用,口服降糖药的选择 2型糖尿病 超重肥胖者 非肥胖者 低热卡、低脂饮食 等热卡饮食加强锻炼、减肥（4周）运动（4周）未达标 未达标 首选双 胍类 单用双胍类或合用磺脲类 或-糖苷酶抑制剂 或-糖苷酶抑制剂 或新一代胰岛素分泌剂 仍未达标 加磺脲类药 未达标 或新胰岛素促分泌剂 仍未达标 联合用胰岛素,一、磺脲类药物的临床应用适应证：2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。禁忌症：1.1型糖尿

28、病；2.2型糖尿病细胞功能衰竭者；3.2型糖尿病合并酮症酸中毒或高渗性昏迷；4.2型糖尿应急状态者,如严重感染、急性心肌梗死、严 重创伤、手术、妊娠、哺乳期；5.已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者；6.对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。建 议：从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐 渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直 到血糖达到良好控制 进一步增加磺脲类药物的剂量，降糖作用不一定增 加，反而容易出现继发失效,第二代磺脲类药物特点：1）强度是第一代磺脲类的数十倍至数百倍，2）毒副作用明显降低。3）均为中长效，每天用药1-2次。4）较少受其他药物影响而引起低血糖。5）失效率

29、低于第一代。6）调血脂、减少血小板粘附与聚集，降低血 液粘稠度,磺脲类的选择（一）长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）瑞易宁、格列美脲。中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）短效：D860、美吡达 格列本脲：作用强易引起低血糖，老年人及肝肾心 脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列波脲 作用温和 格列齐特、格列喹酮 较适用于老年人；格列喹酮：轻度、中度肾功能减退仍可使用（肌酐清除率60ml/min、30-60ml/min）重度肾功能减退（肌酐清除率30ml/min）不宜选用。,磺脲类的选择（二）磺脲类药不与 新促胰岛素分泌剂诺和龙 合用；原发性失效：未服过磺脲类药的糖尿病病人，在饮食

30、和运动治疗的同时，服磺脲类药至最大量，4-6周效果不佳，FPG10mmol/L，称为原发性失效。见于LADA。继发性失效：用磺脲类降糖药最初一个月或更长时间内，血糖控制满意，以后失效，药量增至足量，仍不能控制血糖。（应排除感染、进食控制不好、运动少或未按医嘱服药）单用磺脲类药继发失效后，可分别与下列任一种 药合用：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、胰岛素；单用磺脲类药原发失效后，宜选用 胰岛素,二、双胍类药物的临床应用适应证：1）肥胖、高血脂、高血压或高胰岛素血症的2型糖尿病 病人首选二甲双胍；2）与磺脲类药物联合应用治疗磺脲类继发性失效 3）与胰岛素联合应用改善胰岛素敏感性治疗1型或2型

31、糖 尿病，可减少胰岛素用量和血糖波动；4）治疗IGT，改善胰岛素敏感性和控制体重；调脂作用，预防其向糖尿病发展；5）可与-糖苷酶抑制剂合用。禁忌证：1）1型糖尿病不宜单独使用本药；2）如肝、肾、心、肺功能减退及高热患者禁忌，3）慢性胃肠病、活动性溃疡病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药。4）2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术和妊娠等。5）对药物过敏或有严重不良反应者以及者。,双胍类药物的种类 降高血糖，但不引起低血糖 苯乙双胍：降糖灵（易引起乳酸酸中毒）二甲双胍：美迪康、迪化糖锭、降糖片 格华止、泰北（少引起乳酸酸中毒）60岁的老年人慎用，药物剂量宜减少三分之一或二分 之一

32、，必要时监测血清肌酐或乳酸浓度。,三、-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用 适应证 1）2型糖尿病：单独应用治疗轻型、空腹血糖正常、餐后血糖 增高的病人；与其他药物联合应用治疗较重型或磺脲类、双 胍类药物继发失效的病人。2）1型糖尿病：与胰岛素合用可更好控制血糖，并可减少低血 糖症（特别是夜间低血糖症）的发生。3）治疗IGT：预防其向糖尿病发展；4）反应性低血糖症：如胃排空过快、IGT或功能性低血糖症等。禁忌证：1）不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病；2）慢性腹泻、慢性胰腺炎、严重胃肠功能紊乱者；3）妊娠和哺乳期妇女慎用、儿童禁用。,-葡萄糖苷酶抑制剂的种类及临床运用 阿卡波糖：拜糖苹 50m

33、g，每天3次，每次1-2片。伏格列波糖：倍 欣 0.2mg，每天3次，每次1片。米格列醇：卡博平 50mg，每天3次，每次1-2片。应在吃第一口饭的同时，嚼碎药物咽下；从小剂量开始，观察血糖控制及胃肠反应逐渐增加剂 量；膳食中碳水化合物 50%时药物疗效较好。不影响磺脲类药物吸收，胆酸树脂、抗酸药、粘膜吸 附剂和消化酶制剂可降低其作用。可显著降低餐后高血糖；单独应用不引起低血糖；不增加体重，少数病人体重可下降；,四、非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的临床运用 适应证：2型糖尿病 禁忌证：1）对瑞格列奈或那格列奈过敏的患者；2）1型糖尿病；3）糖尿病酮症酸中毒；4）妊娠或哺乳妇女；5）12岁以下的儿童；

34、6）严重肾、肝功能不全的患者等。,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的临床运用 种 类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）0.5-16mg/日 餐前10分钟内服用 那格列奈（唐力）餐前5-10分钟内服用。模拟生理性胰岛素分泌，进餐服药，不进餐 不服药,五、胰岛素增敏剂的临床运用 适应症：1）肥胖病和严重胰岛素抵抗的2型糖尿病病人，单独 或与其他口服降糖药联合应用效果较好，胰岛素分 泌量极少的病人往往原发治疗无效；2）与胰岛素联合应用可减少1型糖尿病和2型糖 尿病患者需用胰岛素剂量。3）治疗IGT，预防其向糖尿病进展。4）肥胖、高血压、多囊卵巢综合征。禁忌证：1）不能单独应用治疗1型糖尿病；2）肝病者慎用；谷丙转

35、氨酶高出正常水平上限的2.5 倍，应停药；3）对本品及其辅助成分过敏者禁用。4）糖尿病酮症酸中毒不能用；5）心功能不全者慎用；,胰岛素增敏剂的临床运用种类：环格列酮、恩格列酮、曲格列酮（临床少用）吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）1530mg/日（不宜超过45mg），与进食无关。罗格列酮（文迪雅）48mg/日 二甲双胍0.5/罗格列酮4mg（文达敏）1片/日,六、胰 岛 素 治 疗 适 应 症 1 型糖尿病 2型糖尿病 急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷)合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 心机梗塞、脑血血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病

36、营养不良相关性糖尿病,胰 岛 素 治 疗 胰岛素分类（按作用时间）超短效胰岛素速效胰岛素类似物：诺和锐、优必乐短效胰岛素普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R中效胰岛素鱼精锌蛋白胰岛素（NPH）、诺和灵N、优泌林N长效胰岛素长效胰岛素类似物:诺和平、甘精胰岛素,胰岛素治疗方案 强化治疗（三短一中、三短一长、胰岛素泵 持续皮下输注胰岛素治疗）预混胰岛素，一日两次(早餐前、晚餐前)长效胰岛素，一日一次（每天固定某时间）小剂量胰岛素静脉连续滴注（适合酮症酸中毒者）,胰岛素的作用时间 分类起效时间高峰时间维持时间 超短效 5-10分钟 1-3小时 4-6小时 短效 20-30分钟 2-4小时 5-8小时 中效

37、 1.5-4小时 6-10小时 12-14小时 预混（短效加中效）0.5小时 2-8小时 24小时 长效 3-4小时14-20小时 24-36小时,注射部位-皮下 腹部-吸收最快 上臂三角肌外缘 大腿前侧和外侧 臀部-吸收最慢 短效：腹部 中、长效：大腿 预混：早晨：腹部 晚上：大腿 如您使用胰岛素笔，为操作方 便，建议选择腹部及大腿外侧,胰 岛 素 治 疗 副作用 低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊胰岛素抵抗：通常发生于用动物胰岛素药后 1 个月左右。动物胰岛素具有抗

38、原性，可刺激机体产生 胰岛素抗体引起胰岛素抵抗。处理：增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药,低血糖的防治 任何接受胰岛素治疗的病人都可能发生低血糖 低血糖是指血糖浓度低于2.8mmol/L（糖尿病患者低于3.9 mmol/L）低血糖（Whipple）三联征即：1.低血糖症状：软弱乏力、疲劳、暴躁、烦恼、饥饿、头 疼、视物模糊、口角麻刺感 心悸、2.体征：面色苍白、颤抖、大汗、心率加快、四肢发冷等。严重者可出现行为异常、神志障碍，直至昏迷，甚至可 发生死亡。血糖浓度低于3.9 mmol/L-2.8mmol/L,低血糖发生的原因 1）病情减轻而未及时减少胰岛素用量 2）注射胰岛素后少食、

39、不食或延迟进食 3）未按时加餐 4）体力活动增加时未加餐 5）胰岛素注射技术问题(剂量超过所需等)6）胰岛素用量过大低血糖的治疗 1）进食 2）口服葡萄糖(20-30g)3）静脉注射50%葡萄糖30-50ml 4）胰高糖素1mg肌注或者皮下注射 5）5%或者10%的葡萄糖加糖皮质激素静脉滴注,糖尿病管理糖尿病健康管理内容:1.健康咨询:2.健康管理;3.疾病管理,糖尿病预防三级预防 一级预防 消除危险因素:减肥,戒酒,合理饮食 和营养,增加运动;治疗IGT、代谢 综合症，预防糖尿病 二级预防 早发现、早诊断、早治疗糖尿病 规则治疗，定期复查。三级预防 预防和延缓糖尿病并发症的发生和 发展，提高

40、生活质量，减少死亡。,1.健康咨询:1.)首先了解有无糖尿病:体检空腹血糖 5.5mmol/L 正常 体检空腹血糖 5.6mmol/L 可疑 餐后血糖 7.8mmol/L 可疑 应查空腹/餐后 血糖 或 查OGTT 体检空腹血糖7mmol/L;餐后血糖11.1mmol/L 确诊糖尿病,预防2型糖尿病应该考虑 的其他高危因素的人群:空腹血糖异常（IFG）的人群 2型糖尿病的一级亲属 肥胖者，尤其是内脏型肥胖 代谢综合征的其它表型（如高血压,血脂异常,肥胖,高胰岛素血症,高尿酸血症）妊娠糖尿病的妇女,2).无糖尿病者:积极给予一级预防,祛除危险因素,可不患糖尿病或延缓糖尿病发生 一般资料调查:年龄

41、,性别,身高,体,腰围 相关检查项目收集:血糖,尿常规，HBA1c,OGTT,值,血脂,血压,血尿酸 既往事,家族史,吸烟史,生育史,运动,工作 情况,饮食习惯,营养调查,休息锻炼状况,饮酒、吸烟习惯/量/时间/次，工作环 境，精神状况。资料评估,2.健康管理 减肥:体育锻炼,合理营养,合理膳食 限酒,戒烟 降脂:严格的生活方式干预使患糖尿病的危险性 下降 58%保持 标准体重(身高105)5%腰围:男85cm,女 80cm 体重指数:BMI 18.5-24.9 正常 24-27.5 超重 28 肥胖 BMI=体重/身高的平方 降降压:至130/85mmHg IGT治疗,消除胰岛素抵抗:,3.

42、糖尿病管理理由：糖尿病是 终身性疾病 能满意控制 目前不能根治 病情与患者饮食、运动、情绪等相关 早期（2DM）不引起重视,糖尿病管理程序 1).一般资料调查:年龄 性别 身高 体重 腰围 2).相关检查收集:血糖 HBA1c 尿糖 OGTT 血脂 胰岛素释放试验 C肽释放试验 血压 眼底 肾功能 3).基本资料收集:既往事,家族史,吸烟史,生育史,运 动,工作情况,饮食习惯,营养调查,工作环境,饮酒,吸烟习惯/量/时间/次,精神状况,休息锻炼状况。服药史：种类/剂量/时间/效果/副作用合并什么病,病 情归转：症状/体征/化验结果 4).资料评估 5).生活行为干预 积极药物治疗 预防并发症提

43、 高生活质量 减少死亡,口服药物的联合应用 1）服药史：种类/剂量/时间/效果/副作用 2）磺脲类继发失效:(过量)1-3月后发生 可加-糖苷酶抑制剂或双胍类;仍无效:胰岛素 3）中药治疗 4）新概念:初发者FBG15mmol/L,即予胰岛素治疗 尽早解除糖毒作用,使胰岛功能部分恢复 使用胰岛素治疗，不产生依赖，不成瘾,口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂（磺脲类、非磺脲类）双胍类-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,5）糖尿病肾病预防，护理:不用双胍类;轻者予:糖适平;重 者予：胰岛素 6）肝/肾损害:予胰岛素 7）糖尿病足预防：8）糖尿病口腔，牙齿护理：9）眼部自我护理 10）术前糖尿病治疗：11）

44、出差，会议，用药，就餐注意事项 12）血糖增高的原因:13）定期检查的好处：14）血糖监测时间：日记式 定时测,IGT治疗 代谢综合征的治疗糖尿病心理教育 患者心理：认识不够 恐惧心理 家属心理：经济包袱 侥幸心理 教育目的：使患者和家属认识到，只要很好地 控制血糖，即可与正常人一样地工 作、生活和寿命，保证生活质量,健康管理的意义,健康管理的思路和时间最初出现在美国。如同其他学科和行业一样，健康管理的兴起也是由于时常的需要和人类知识的积累。老龄化、急性传染病和慢性病的双重负担及环境恶化导致医疗卫生需求不断增长。市场出现医疗费用的持续上升无法遏制和与健康相关的生产效率不断下降的局面，构成了对美

45、国经济和发展的威胁和挑战。传统的以疾病为中心的诊治模式应对不了新的挑战，于是，以个体和群体健康为中心的管理模式在市场的呼唤下诞生了,作为一门新兴的学科和行业，虽然在美国已经有20多年健康管理的实践和应用性研究，但是还没有见到全面系统的理论研究和权威的专著。健康管理在中国的出现不到10年，也是实践应用先行于理论研究。目前世界上还没有一个大家都能够接受的健康管理定义。,健康管理的定义,综合国内外关于健康管理的几种代表性定义，结合我国健康管理师国家职业标准中关于健康管理师的职业定义，我们在此将健康管理定义为：对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全

46、过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。,世界卫生组织1948年给健康下的定义是：“健康是一种躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，而 不仅仅是没有疾病或身体虚弱。”具体来说，健康包括3个层次。第一：躯体健康，第二：心理健康，第三：社会适应能力良好。,什么是健康?,WHO的定义体现了积极的和多维的健康观，是健康的最高目标。然而，根据这个定义，全世界都没有如此完美的健康人。考虑到1948年定义的不可操作性，1986年WHO从健康促进的角度又

47、重新定义了健康：“健康是每天生活的资源，并非生活的目的。健康是社会和个人的资源，是个人能力的体现。”,健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。在这里健康需求可以是一种健康危险因素，如高血压、肥胖；也可以是一种健康状态，如糖尿病或老年痴呆。,健康管理的理论与实践溯源,一千八百多年前的医学家华佗说：“动摇则骨气得消，血脉流通，病不得生，譬如户枢，终不朽也”。而“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”则与健康风险评估和控制的思路不谋而合。,两千多年前的黄帝内经素问四季

48、调神大论“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”已经孕育着“预防为主”的健康管理思想。,西方古代医学 罗马大百科全书载：医学实践由3部分组成：通过生活方式治疗，通过药物治疗和通过手术治疗。生活方式治疗就是在营养、穿着和对身体的护理、进行锻炼和锻炼的时间长度、按摩和洗澡、睡眠、合理限度内的性生活方面提供健康方式的处方和建议。,目前，健康管理在美国的应用主要在以下4个领域：1、政府认为健康管理和促进是关系国家经济、政治和社会稳定的大事情，制定了全国健康管理计划：“健康人民。”2、企业、医疗机构和健康管理公司帮助个人控制疾病

49、危险因素，改善健康状况，从而减少疾病发生的几率和减少医疗费用的负担。3、健康保险或医疗保险4、新药的研究和开发,健康管理的科学基础,我们可以通过健康风险分析和评估的方法确定冠心病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢性病的高危人群，通过有效的干预手段控制健康危险因素，减少发病风险，可以在这些疾病发展的早期，尚未发展成为不可逆转之前组织或延缓疾病的进程，包括基因数据，影象结果，生物学标记物指标以及传统的临床指标，从中得出与个人健康相关的、非常有意义的健康管理信息，指导健康管理过程，达到最优效果。,疾病的发生、发展过程及干预策略,处于低危险状态,进入高危险状态,发生早期改变,出现临床症状,疾病,不同的预后,健

50、康,疾病,预防干预,临床干预,健康管理的基本步骤和常用服务流程,第一步：了解你的健康第二步：进行健康及疾病风险性评估患病危险性的评估，也被称为疾病预测。患病危险性评估的一个突出特点是其结果是定量的、可比较的。由此可根据评估的结果将服务对象分成高危、中危和低危人群，分别施以不同的健康改善方案，并对其效果进行评价。将以那些可以改变或可控制的指标作为重点，提出健康改善的目标。第三步：进行健康干预。,一般来说，健康管理的常用服务流程由以下5个部分组成。,1.健康管理体检2.健康评估3.个人健康管理咨询4.个人健康管理后续服务5.专项的健康及疾病管理服务,健康管理在中国,中国对健康管理的需求迫切而且巨大