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1、POWEPOINT,适用于五彩缤纷主题及相关类别演示,危重病人的气道管理,目 录,气道管理概述,机械通气 是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。,一 机械通气的概念,二 机械通气的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡改善气体交换功能，维持有效的气体交换肺内雾化治疗预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,三 机械通气的适应症,阻塞性通气功能障碍，如 COPD 限制性的通气功能障碍，如 间质性肺疾病肺实质病变，如 重症肺炎心肺复苏需强化气道管理，如
2、使用某些呼吸抑制药物时低通气预防性使用,四 机械通气的禁忌症,机械通气无绝对禁忌症。正压通气的相对禁忌症为：伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的气胸和纵膈气肿 严重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未补足血容量者,五 呼吸机的基本构造,呼吸管路,显示屏,加温湿化器,主机,目 录,机械通气的实施,一 呼吸机与病人的连接方式,1、无创机械通气的连接方式,面罩与鼻罩,适用于神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者。,面罩与鼻罩,2、有创机械通气的连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,经口与经鼻插管优缺点比较,适用于需要长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖死腔占潮气量比例较大而需要机
3、械通气者。一般不作为机械通气的首选途径。缺点：&创伤较大，可发生切口出血或感染&操作复杂，不适用于紧急抢救&对护理要求高&痊愈后颈部留有疤痕，可能造成气管狭窄,气管切开,二 常用通气模式,模式是指一种独立的通气方式，依靠这种方式，呼吸机能独立地产生呼吸动作，控制或辅助患者的呼吸功能，使患者接受机械通气治疗。即呼吸机在每个呼吸周期中气流发生的特点。,无创创呼吸机的主要通气模式有：,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 PAV：成比例辅助通气模式。,s/t模式 s/t模式是自主呼吸与时间控制自动切换模式。当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时,为S模式;
4、当病人的呼吸周期大于后备通气频率时,为T模式。自动切换点:后备通气频率对应的周期 如BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,则呼吸机等待6秒,如病人在6秒内能触发呼吸机,呼吸机则为S工作模式,相反为T模式,有创呼吸机的主要通气模式有：控制通气（CV）辅助控制通气（CAMV）压力支持通气(PSV)间歇正压通气（IPPV）持续正压气道通气（CPAP）同步间歇指令通气(SIMV)。注意：不同模式可以联合使用,控制通气（CV）控制通气是呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气方式。呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，随着吸气动作进行，压力上升至一定水平或吸入的容量到达一定水平，呼吸机随即停止供气
5、，此时伴随患者胸廓和肺被动性的回弹或萎陷的同时，呼吸阀被打开，肺内气体被排出，故而产生呼气。呼吸机如此周而复始地工作，产生患者的呼吸动作，改善呼吸功能。,随吸/呼气相切换方式不同，可以分为压力控制模式（定压型间歇正压通气）和容量控制模式（定容型间歇正压通气）。,19,预设压力控制水平和吸气时间，即压力控制通气（PCV）。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，此时，送气速度减慢，以维持预设压力到预设吸气时间结束，转向呼气。,P,Flow,V,潮气量、呼吸频率完全由呼吸机控制的通气模式即容量控制通气（VCV）,21,P,V,Flow,控制通气（CV）呼吸机和其管道系统对患者的吸气企
6、图或反应完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量或压力等均是预置的。应用CV时，不能允许患者进行自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。,同步间歇强制通气（SIMV）同步间歇强制通气是指呼吸机以预设的呼吸频率给予辅助通气，除此以外，也允许病人进行自主呼吸。患者有自主呼吸时，则全部由患者自己控制，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气。是撤离呼吸机过程中应用的一种方式。,压力支持通气（PSV）压力支持通气是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比的通气模式。病人吸气相一开始，呼吸机即提供高
7、速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平，并维持气道压在这一水平，以克服吸气阻力、张开双肺，直到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。患者可以独完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比由病人决定，同步性能好，能减少病人的呼吸困难等不适感。常用于有一定自主呼吸能力或要撤机的病人。,同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气（PSV）主要用于脱机前的准备，较单独应用SIMV，能保证病人通气量和氧合，减少自主呼吸是的呼吸做功和氧耗量。,三 呼吸机常用通气参数,1、吸入氧分数（FiO2）,选择范围为21%100%，但当FiO2大于50%时，应警惕氧中毒。调节FiO2的原则是：在保持氧合的前提下，
8、尽量使用较低的FiO2。,三 呼吸机常用通气参数,2、潮气量（Vt）,设置Vt的原则是：选择较小的Vt，避免气道压过高，使平台压不超过3035cmH2O。一般810ml/kg.,三 呼吸机常用通气参数,3、潮气量（Vt）,设置Vt的原则是：选择较小的Vt，避免气道压过高。一般810ml/kg。,三 呼吸机常用通气参数,4、吸呼时间比（I/E）,一般为1/2 阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时间，使I/E小于1/2，有利于气体排出；ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通气。,三 呼吸机常用通气参数,5、呼气末正压（PEEP）,原则是使肺顺应性和氧运输达到最大、FiO2达到最低、对循环无不良影响的
9、最小PEEP值。一般在510cmH2O。,三 呼吸机常用通气参数,6、吸气峰流速,对有自主呼吸的病人，吸气峰流速应与自主呼吸相匹配。当吸气需要增高时，需相应提高吸气峰流速，以降低呼吸做功。一般为4080L/min。,三 呼吸机常用通气参数,7、吸气停顿时间,是指呼吸机送气结束到呼气开始的一段时间，此时，无气体从呼吸机送入病人气道，其肺内保持正压状态。较长的吸气末停顿时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合。一般设置在不超过呼吸周期的20%。,三 呼吸机常用通气参数,8、触发灵敏度,是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。当呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发时（压力触发机制和流速触发机制），需要设置
10、触发灵敏度。,三 呼吸机常用通气参数,9、IPAP吸气相高压,帮助病人客服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸做功。,三 呼吸机常用通气参数,10、EPAP呼气末正压,抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。,四 呼吸机常见并发症,1、肺损伤 以气压伤最常见2、呼吸性碱中毒 3、氧中毒4、呼吸系统感染5、呼吸机障碍所致的并发症（1）气管插管脱出和管道脱开 为最常见 且比较严重的故障（2）气管插管划入右主支气管（3）人工气道堵塞（4）呼吸机管道堵塞,目 录,机械通气的护理,一 机械通气的准备,1、确保氧供,保持气道通畅（体位或放置口咽喉
11、通气管），若普通高分数氧疗不能使病人的PaO2或spO2达到维持生命的水平，需用面罩或简易呼吸器接100%的纯氧进行手动通气。,2、用物准备,插管用品、呼吸机、呼吸机供氧、供气设备、抢救车、吸引器等。按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机检查呼吸机功能完好后。,无创呼吸机,有创呼吸机,呼吸管道,加温湿化器,集水杯,模拟肺,加温湿化器,集水杯,呼吸管道,加温湿化器,呼吸管道,集水杯,测压管,集水杯位于整个管路的最低位,测压管挂高 放置妥当,3、病人准备,无创呼吸机 让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧 位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。有创呼吸机 病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小垫枕
12、，使口轴线、咽轴线、和喉轴线尽量呈一直线。,4、固定和连机,无创呼吸机,4、固定和连机,有创呼吸机,5、病人护理,必须遵循病人第一，机器第二的原则，即出现任何问题，都应首先处理病人，然后在考虑处理机器的问题。,(1)、病人监护,监测病员的生命体征、意识情况，spO2，有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸道分泌物的情况，血气分析、皮肤黏膜、腹部情况、出入量等。,(2)、呼吸机参数及功能的监测,1、气道压力过低、过高2、气源、电源3、潮气量过低、过高4、吸入氧浓度5、呼吸频率过慢、过快6、人机对抗,呼吸机常见报警原因及处理,(3)、气道管理,1、吸入气体的加温和湿化 吸入气体的温度在323
13、6C，相对湿度100%,湿化器使用注意事项,1、正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机2、注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水3、开机时尽量减少漏气，以防六七补偿是高流速将水冲进呼吸机4、先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机5、不适用呼吸机是，要将湿化器管路脱开，以防水蒸气进入呼吸机，引起呼吸机障碍。,(3)、气道管理,2、吸痰 每次吸痰前后可给予高分数氧（FiO270%）吸入2min，1次吸痰时间不宜超过15s。,3、气管切开护理 每天更换气管切开处敷料和清洁气管内套管12次，防止感染。,4、防止意外拔管除固定好套管外，应注意观察病人神志的变化。对神志清楚者讲明插管的意义及注意事项，防
14、止自行拔除。对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出。并专人守护，注意观察头部、四肢活动等。给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管导管。,意外拔管处理 气管插管意外拔管若确定已经出现意外脱管，立即通知医生 若脱出距离68 吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数。若脱出距离68 立即放开气囊并拔出气管导管。根据病情，选择鼻导管或面罩吸氧。并密切观察病情，若其呼吸生理指标（SaO2、PaO2等）、血流动力学指标（如HR、BP等）
15、持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节。,意外拔管处理 气管切开意外拔管出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生。若切口还未形成窦道(48小时内)立即给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、10ml空针、导管、面罩、简易呼吸器等 若窦道形成 应给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，插回导管，并重新固定；处理后密切观察病情变化，随时通知医生。,5、生活护理 做好口腔护理、皮肤护理、和排泄护理等。,6、心理护理 无论病人清新与否，都应做到尊重与关心。对意识清楚的病人，应主动与病人交流，帮助病人学会用手势、写字、卡片等非语言沟通方式表达其需要，以缓解期焦虑和无助感，增加人机协调。,7、撤机护理 帮助病人树立信心。按步骤 有序撤机 A、逐渐减少进气压或氧浓度等。B、选用SIMV、PSV等模式，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能。C、当病人具备完全撤离呼吸机能力后，按撤离呼吸机-气囊放气-拔管-吸氧四步进行。,谢谢大家,
