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1、肾病内分泌科杨 玲,CKD评估与管理,KDIGO-2012CKD临床实践指南,KDIGO and KDOQI,CKDDKDDNESRDCRFAKIARFAGNCGNHDPDNSUTICRRT,KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类CKD进展的定义、鉴别和预测CKD进展和并发症的处理CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告转诊到专科医生和护理模式,1.1.1：患者3个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常（未分级）新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产
2、生影响，因此有必要因人而异,1.1 CKD的新定义,CKD的标准（下列情况之一，持续3月）,CKD定义的标准,1、持续时间持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义慢性不可逆性，不等于一定发展为尿毒症,CKD定义的标准,2、肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR15 ml/min/1.73 m2（GFR分期G5）被定义为肾功能衰竭 GFR
3、的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测，但不是由SCr或仅胱抑素C表示如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认,CKD定义的标准,3.肾脏损害：肾脏结构异常或功能异常，除外GFR降低（1）尿蛋白作为肾损害（肾小球通透性增加）的标记,尿白蛋白排泄率（AER）30mg/24h大约相当于尿白蛋白肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿AER在年轻的成年人是10mg/24h（ACR10mg/g,1mg/mmol）微量白蛋白尿:尿AER 30-300mg/24h(ACR 30-300mg/g,3-30mg/mmol）现在被称为“中度增多”,CKD定义的标准,巨白蛋白尿：尿AER300mg/24h（
4、ACR300mg/g,30mg/mmol）就是现在所称的“重度增加”尿液AER2200mg/24h（ACR2200mg/g,220mg/mmol）可能会伴随着症状、体征或肾病综合征临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或+，这要根据尿浓度,CKD定义的标准,（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常（红细胞大小不均）见于GBM疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病（非特异性）,CKD定义的标准,（3）肾小管疾病肾小管性酸中毒 肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失 肾脏镁流
5、失 范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症,CKD定义的标准,（4）组织学或病理异常肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤）血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓 微血管病变）肾小管及间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物 毒性）囊肿和先天性的疾病,CKD定义的标准,（5）结构异常肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强)的CT和MRI，同位素扫描，血管造影）等检测多囊肾 肾发育不良 梗阻性肾积水梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕浸润性疾病肾脏增大肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病）,CKD定义的标准,（6）肾移植史 在大多数
6、肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或 ACR30mg/g）与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险肾移植受者定期接受专科医疗护理,争 议,使用单阈值不考虑病人的具体因素CKD标准与老年的关系孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志,不同年龄GFR正常值,1.2分类、分期,1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）进行分类（CGA分类）（1B）1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级）1.2.3 GFR的分期标准1.2.4白蛋白尿分级,1.3 CKD预后评估,1.
7、3.1预后危险因素1）病因2）GFR3)白蛋白尿水平4）其他危险因素和并存病1.3.2 对CKD者，用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症,1.3.3 CKD人群，各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表,KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类CKD进展的定义、鉴别和预测CKD进展和并发症的处理CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告转诊到专科医生和护理模式,2.1CKD进展的定义和鉴别,2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次 CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白
8、尿来决定治疗方案者应该更频繁评估2.1.2认识：GFR出现小的波动是很常见，并不必然表示CKD的恶化（未分级）,2.1CKD进展的定义和鉴别,2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素：GFR分期下降(90,60-89,45-59,30-44,15-29,15ml/min/1.73m2)GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的25%或更多快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2.评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访2.1.4 CKD进展的患者，当再评估2.1.3时，评估当前的治疗，检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科,2.2
9、 进展的预测,2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后，这包括CKD的病因、GFR水平，白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药物等等,KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类CKD进展的定义、鉴别和预测CKD进展和并发症的处理CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告转诊到专科医生和护理模式,3.1CKD进展的预防,血压和RAAS阻断3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标（详细描述见KDIGO-2012年高血压指南）和对治疗的耐受性3.1.2当使用降血压药物时查
10、究有关体位性头晕和检查体位性低血压3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治疗情况，逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件，包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等,3.1CKD进展的预防,3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg（SBP）或90mmHg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在140/90mmHg(1B)3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg（SBP）
11、或80mm Hg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在130/80mmHg,3.1CKD进展的预防,3.1.6 我们建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30300 mg/24h者3.1.7 我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在300 mg/24h者3.1.8 没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进展3.1.9 我们推荐儿童CKD者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第90百分位数时开始使用降压药物,3.1CKD进展的预防,CKD和AKI的危险3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险（1A）3.1.12.1C
12、KD者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗和预防AKI发生,3.1CKD进展的预防,蛋白质摄入3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）,3.1CKD进展的预防,血糖控制3.1.15 我们推荐HbA1c目标为7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展(1A)3.1.16 我们推荐存在低血糖危险而HbA1c 7.0%不需要治疗(1B)3.1.17我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促
13、应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药,3.1CKD进展的预防,盐的摄入3.1.19 我们推荐成人应低盐饮食，钠90mmol(2 g)/d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌(1C)高尿酸血症3.1.20没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展,3.1CKD进展的预防,生活方式3.1.21我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟附加饮食忠告3.1.22推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入,3.2 肾功能丧
14、失相关的并发症,贫血的定义与确认3.2.1成人与大于15岁儿童CKD者贫血诊断：Hb130 g/L(男)，Hb120 g/L(女)。（未分级）3.2.2 儿童CKD贫血的诊断：0.5-5岁110g/L5-12岁115g/L12-15岁120g/L,3.2 肾功能丧失相关的并发症,CKD贫血的评估3.2.3监测CKD贫血者Hb浓度:G1-2期当有临床指征时检验G3a-3b至少每年测1次G4-G5期至少每年测2次,3.3CKD代谢性骨病,3.3.1 我们推荐当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性作为基线水平和如果有需要时可通过预测方程
15、评估预后3.3.2 我们建议当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益,3.3CKD代谢性骨病,3.3.3如果GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我们建议维持血磷长期在正常参考范围（依照当地实验室参考值）3.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳PTH值未明。我们建议iPTH水平超过正常上限者首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足,磷结合剂的应用,3.4酸中毒,3.4.1我们建议给CKD和碳酸氢盐浓度22mmol/l口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌,KDIGO-2012C
16、KD评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类CKD进展的定义、鉴别和预测CKD进展和并发症的处理CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告转诊到专科医生和护理模式,4.1CKD和心血管疾病,4.1.1我们推荐所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群(1A)4.1.2我们推荐不应该因患有CKD而对CKD者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见(1A)4.1.3我们建议成人CKD有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益(2B)4.1.4我们建议为CKD心衰患者提供的医疗照护水平与非CKD者一样(2A)4.1.5如果病人有C
17、KD和心衰，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾,4.2CKD者进行心血管检测结果解释的警告,B型尿钠肽/N-proBNP4.2.1 对eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断心衰和评估容量状态而言，考虑B型尿钠肽与GFR有关，对血BNP/N-terminal-proBNP(NT-proBNP)要慎重解释肌钙蛋白4.2.2 对eGFR60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断ACS而论，对血肌钙蛋白要慎重解释,4.4CKD给药方法的管理和病人安全,4.4.1 我们推荐处方医生要根据GFR计算药物剂量(1
18、A)4.4.2 当需要精确计算药物剂量（如治疗剂量和中毒剂量范围狭窄）和/或评估GFR不可靠（如由于低肌肉质量），我们推荐用基于胱抑素C计算GFR或直接测量GFR(1C),4.4CKD给药方法的管理和病人安全,4.4.3CKDG3a-G5期者，当发生严重疾病可能导致AKI风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs,二甲双胍、锂和地高辛(1C)4.4.4我们推荐CKD者在使用非处方药或营养蛋白质补充之前应该先咨询医生或药师(1B)4.4.5我们推荐CKD者不要使用
19、草药制剂(1B),4.4CKD给药方法的管理和病人安全,4.4.6 我们推荐CKDG1-G3a期者可继续使用二甲双胍；G3b期使用要评估；G4-G5期要停止使用(1C)4.4.7 我们推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规监测GFR、电解质和血药浓度(1C)4.4.8 CKD者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据GFR进行剂量调整（未分级）,ACEI/ARB/醛固酮拮抗药/肾素抑制剂,避免在怀疑有功能性肾动脉狭窄时使用 在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始并开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前
20、肠道准备，或大手术前时要暂时使用GFR30 ml/min/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保护,其他药物,GFR30ml/min/1.73m2时Beta-blockers剂量降低50%地高辛根据血药浓度调整剂量止痛药：NSAIDs 避免在GFR 30ml/min/1.73m2时使用GFR60ml/min/1.73m2，不建议长期用于治疗 不能用于服用锂者避免在用RAAS阻断剂时使用,KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类CKD进展的定义、鉴别和预测CKD进展和并发症的处理CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告转诊
21、到专科医生和护理模式,5.1.1我们推荐当CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科：AKI或GFR突然持续性降低 GFR300 mg/g或AER 300mg/24h,近似等价于ACR500 mg/g或AER 500mg/24h,5.1转诊到专科,5.1转诊到专科,CKD进展（见2.1.3）尿红细胞管型，每高倍视野红细胞数大于20和不容易解释时CKD和难治性高血压用4种或以上抗高血压药物血钾持续异常再发或广泛的肾结石遗传性肾病,5.1转诊到专科,5.1.2我们推荐及时介绍进行性恶化的CKD患者计划行肾替代治疗，这些患者1 年内肾衰竭的风险为10-20%或更高，这由确认危险预测的工具决定,5.3开
22、始肾脏替代治疗的时间,5.3.1我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些经常但不一定出现在GFR在5-10ml/min/1.73m25.3.2当GFR5-10ml/min/1.73m2，且在先前6-12个月内已经证实CKD进展且不可逆者，活供体肾移植被优先考虑,小 结,CKD定义：3个月，肾脏结构或功能损害G3a,G3b的划分能更好的反应肾功能受损的程度，白蛋白尿的分级更有助于判定预后正确的CKD诊断格式：病因 G?A?正确掌握CKD降压的靶目标，不同时期各种药物的选择,Thank You!,
