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1、第八节 小柴胡汤证,原文96、伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜切，各三两 大枣十二枚，擘,提要：典型的小柴胡汤证,成因：“伤寒五六日中风”。主症：往来寒热 正邪分争，互有进退 胸胁苦满 邪犯少阳 嘿嘿不欲饮食 热郁中焦，胃气不和 心烦喜呕 胆热侵心犯胃,恶寒 发热 汗出热暂退恶寒 邪暂胜正 正邪相争 正胜邪暂退 邪气复盛,三阳病热型及伴有症状情况比较,提要：典型的小柴胡汤证,病机：邪热侵犯少阳胆胃，正气略有不
2、足1、病变部位：邪入少阳，热犯胆胃 里证2、正邪情况：正邪相争，互有进退 实证3、病邪性质：邪热为主 热证,提要：典型的小柴胡汤证,治法:和法和解少阳，扶正祛邪方剂：小柴胡汤,小柴胡汤的功用方解,1、祛邪：清解少阳热邪 柴胡（苦辛微寒）使邪热外透清散 黄芩（苦、寒）使邪热下泄清泄 注意点：柴胡：主药，用量大，达半斤（125克）。有清热、轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。,小柴胡汤的功用方解,2、扶正：扶正达邪，预防传变 人参、甘草、大枣 益气和中3、对症治疗：半夏、生姜（即小半夏汤）和胃止呕,小柴胡汤的功用方解
3、,祛邪、扶正；外透、下泄、和中 诸法互相配合,故称“和解法”。煎服法：去滓再煎 浓缩久煎之意,取其气味醇和之意。,原文97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。,提要:解释小柴胡汤证的病机,1）有正气虚弱血弱气尽2）正邪分争往来寒热；部位在少阳经胁下3）脏腑经络相连，互相影响 如胆热犯胃致呕,原文98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本欲饮水而呕者，柴胡汤不中与
4、也。食谷者哕。99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。101、伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。,提要：小柴胡汤的灵活运用,原则但见“一证”便是，不必悉具举例：1）治疗湿热黄疸98条2）治疗三阳合病99条3）误治后，病情反复时，小柴胡证在，仍用小柴胡汤101条服药后反应：蒸蒸而振，却复发热汗出（战汗）正气祛邪,第九节 小柴胡汤证的兼变证与疑似证,一、小建中汤证,原文100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。桂枝三两，去皮 甘草二两，炙
5、大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。,提要:小建中汤证证治,主症：腹中急痛或心中悸而烦，可兼见恶寒发热等表证，以及头晕眼花、身倦乏力，唇甲色淡等气血两虚之象。病机：中气不足（心脾两虚，气血不足），兼表证未解治则：先里后表治法：建中补脾，调养气血,提要:小建中汤证证治,方药：小建中汤 即桂枝汤，倍芍药，加饴糖 饴糖甘温益气，温中补虚特点：阴中求阳叶天士：“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉。”,二、大柴胡汤证,原文103、太阳病，过经十余日，
6、反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。,提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化,1）往来寒热往来寒热，或发热汗出不解2）胸胁苦满心下急，或心中痞硬3）喜呕，不欲饮食呕不止4）心烦郁郁微烦5）大便正常便秘，或下利,提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化,病机：少阳邪热较盛，兼阳明实热结聚
7、治法：和解少阳，攻下里实方药：大柴胡汤,大柴胡汤,1）不变：柴胡、黄芩清解少阳邪热；半夏止呕；大枣和中2）加味：大黄少量，攻下里实；枳实利气下气；芍药柔肝缓急，泻热止痛 加量：生姜加至五两，加强和胃止呕功效3）减药：人参、甘草正虚不显，以祛邪为主,三、柴胡加芒硝汤证及其 与阳明内实证的比较,原文1104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，本云五枚，洗 大枣四枚，擘 芒硝二两上八味，
8、以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。,提要：柴胡加芒硝汤的应用,1）“本柴胡证”（大柴胡证），经过用丸药误下，见潮热、下利；2）先与小柴胡汤和解少阳以退热；3）服小柴胡汤后，热渐退，如见大便不通或通而不畅者，再用柴胡加芒硝汤和解少阳，泻热通便。柴胡加芒硝汤1/3小柴胡汤，加二两芒硝。多用于外感热病后期，肠胃轻度燥结。,原文2105、伤寒十三日，过经讝语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。,三、柴胡加芒硝汤证及其 与阳明内实证的比较,提要：阳明内实证
9、的治疗,1）太阳过经，内传阳明，见讝语等胃肠热结证，当用清热攻下法；2）误用丸药攻下，见下利。脉调和，排除虚性下利（“自下利，脉微厥”）。3）用调胃承气汤缓下热结。注意点：出现个别不符合规律的症状时，当辨清原因。如此处的“下利”，是由于误下导致的。,四、桃核承气汤证（106条）见“太阳蓄血证”,五、柴胡加龙骨牡蛎汤证,原文107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，
10、去滓，温服一升。本云，柴胡汤今加龙骨等。,提要:柴胡加龙骨牡蛎汤证,主症：心神不宁证胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧少阳热证口干口苦，脉弦等病机：胆气内郁，三焦失司，痰热扰心，经气不利部位：心、肝病邪：痰、热,提要:柴胡加龙骨牡蛎汤证,治法：和解泄热，清肝化痰，宁心安神方药：柴胡加龙骨牡蛎汤半量小柴胡汤去甘草，加大黄、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹（可用生铁落、代赭石、石决明代替）,六、肝乘脾证与肝乘肺证,108条、109条（略）,第十节 太阳病火逆变证,火逆：用火法治疗（如温针、烧针、灸法、火熏、熨背、火劫发汗等）引起的变证。治疗原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,太阳病火逆变
11、证（一）,112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。,提要：桂枝救逆汤证,主症：惊狂、卧起不安。可见汗多、心悸、胸闷等症。病机：心阳虚、心神不宁兼痰浊内蒙治法：温通心阳，重镇安神兼化痰方药：桂枝(去芍药加蜀漆牡蛎龙骨)救逆汤 去芍药阴柔不利通阳；加龙骨、牡蛎重镇安神 蜀漆祛痰,太阳病火逆变证（二）,117、烧针令其汗，针处被寒，核起
12、而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。,提要：桂枝加桂汤证,主症：气从少腹上冲心，为针处起核色红赤所诱发。可见心悸、心慌、胸闷等症。病机：心阳虚，水气上逆治法：温通心阳，平冲降逆方药：桂枝加桂汤 桂枝加量温通心阳，平冲降逆,太阳病火逆变证（三）,118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝一两，去皮 甘草二两，炙 牡蛎二两，熬 龙骨二两上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服
13、八合，日三服。,提要：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,主症：烦躁。可见心悸等症。病机：心阳虚，心神不宁治法：温通心阳、重镇安神方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤,第十一节 太阳病吐后变证,120123条（略）,第十二节 太阳病蓄血证,蓄血：瘀血与热邪互相结聚产生的病证。太阳蓄血：轻证桃核承气汤 重证抵当汤、抵当丸阳明蓄血：抵当汤、抵当丸,太阳病蓄血轻证（桃核承气汤证）,106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝
14、，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。,提要：桃核承气汤证,病因：太阳病不解，循经入里化热主症：如狂，下血，少腹急结。可伴有便秘，口渴、心烦，舌红苔黄，脉沉实或弦数。病机：瘀热互结于下焦,提要：桃核承气汤证,治法：活血化瘀，通下瘀热方药：桃核承气汤即调胃承气汤，加桃仁、桂枝*大黄与它药同煎。药后反应：当微利（泻下力不太强）,太阳病蓄血轻证,太阳蓄血轻证：表证+桃核承气汤证治则：先表后里 解表桂枝汤（小柴胡汤）治里桃核承气汤,太阳病蓄血重证（抵当汤/丸证）,124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随
15、经，瘀热在里故也。抵当汤主之。水蛭熬 虻虫各三十个，去翅足，熬 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。125、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。,太阳病蓄血重证（抵当汤/丸证）,126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。水蛭二十个，熬 虻虫二十个，去翅足，熬 桃仁二十五个，去皮尖 大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服。127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。,提要：太阳病蓄血重证抵当汤/丸证,主症：1）发狂，下血，少腹硬满，身黄，脉沉结；2）小便自利；3）可兼有表证。病机：瘀热严重互结于下焦，可兼表证未解治则：先里后表治法：破血逐瘀,提要：太阳病蓄血重证抵当汤/丸证,方药：抵当汤或抵当丸 水蛭（咸苦平），虻虫（苦微寒）破血逐瘀散结 桃仁，大黄活血化瘀煎煮法：丸药煎服，“不可余药”药后反应：晬时当下血（力量峻猛，虚者慎用）,水蛭：,以小便情况鉴别证候小便不利：蓄水证（三焦气化不利，水停下焦）小便利：1）蓄血证 2）水停中焦，见心下悸（部位高，病情轻）,思考题：,试从主症、病机、治则、治法和方药方面比较蓄血轻证与蓄血重证。,
