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1、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,1.三病概念,概 述,肺痿：,以多唾浊沫，短气为主症。,一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。,肺痈：,以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。,是感受风邪热毒，致使肺生痈脓,咳嗽上气：,相当于现代的咳喘病。,本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。,第1条,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。
2、脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。,【词解】,消渴：,指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。,快药：,指泻下峻猛之药。,浊唾涎沫：,浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。,【提要】,本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。,讲 解,1肺痿（虚热性）的成因：,重亡津液,汗出,呕吐,消渴，小便利数,便难，被快药下利,肺脏气阴受损,全身阴虚，虚火上炎,肺气痿弱不振,热在上焦,肺气上逆,久咳,肺痿,讲 解,2 肺痿、肺痈的脉症,脉寸口脉数（数虚）必数而无力。证咳，口中反有浊唾涎沫。,肺痿,肺痈,脉反滑数必数而有力。证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血.,3从脉象上鉴别诊断,肺痿阴虚有热虚热脉数而虚 肺痈实热
3、蕴肺实热脉数而实,1.阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。2.临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。,【辨治要领与思路】,肺痿分型,虚热证-麦门冬汤-润养肺胃,下气化痰（10）肺痿 虚寒证-甘草干姜汤-温肺复气（5）,第10条,火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚,讲 解,1虚热肺痿的证候特点：,上气,咽喉不利,咳吐浊唾,2病机：“大逆上气”。,3治法：清养肺胃，止逆下气,4方药；麦门冬汤,用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而
4、不伤正人参 甘草 粳米 大枣益胃气，滋化源，生津液。,第5条,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。,【词解】,遗尿：,一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。,父咀：,用牙咬碎。,【提要】,本条论述虚寒肺痿的证治。,讲 解,1虚寒肺痿的成因：,是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。,2证状特点：,吐涎沫 不咳，不渴遗尿，小便数 头眩,3治法：温肺复气,讲 解,4方药：甘草干姜汤,炙甘草（甘温）补中益气 炮干姜（辛温）温复肺气之阳,二者辛甘合用，重在温中焦阳气
5、以养肺，实乃培土生金之法。,伤寒论中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。,1临床辨证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。2虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴，小便频数。,【辨治要领与思路】,第3,4条,上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。,【词解】,上气：,气逆而上。,肩息：,气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。,【提要】,论述了上气的虚实两种病情。,讲 解,1虚喘证候：,气喘肩息 颜面浮肿脉浮大无力,2 实喘证候：,气逆 咳嗽而烦躁当见小便不利，周身浮肿脉浮
6、大有力。,只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气,一虚一实,前后对举,相互比较,意在明确辨证,以免发生虚虚实实之误。推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱,多见于久病重证,是病危之象,故预后不良。后者为邪实气闭,多属新病暴发,治疗较易,故预后良好。均反映 实证易治,虚证难疗 之规律。,【辨治要领与思路】,第6条,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干 麻黄 紫菀 冬花 生姜 半夏 五味子 大枣 细辛,【词解】,水鸡：,青蛙。,【提要】,本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。,讲 解,1症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。,咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声,还可见发
7、热恶寒之表证,3治法：散寒宣肺，降逆化痰,2推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。,讲 解,4方药：射干麻黄汤,射干 消痰开结 麻黄宣肺平喘 半夏 生姜 细辛温散寒饮 款冬花 紫菀温肺止咳 五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏 大枣安中扶正，调和诸药,射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：,第7条,咳逆上气，时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。,【提要】,本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。,讲 解,1证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。,咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧,2治法：宣壅导滞，利窍涤痰,皂荚宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性 枣膏调服顾护胃气，以
8、免损伤中气,3方药：皂荚丸,1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。,【辨治要领与思路】,第13条,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升,【词解】,目如脱状：,是形容两目胀突，如将脱出的样子。,【提要】,本条论述饮热迫肺的肺胀证治。,讲 解,1.症状：,可用“咳、喘、胀”三字概括。,脉浮大有力,浮脉主表，亦主在上，大脉主热，亦主邪实,2.病因病机：,素有饮邪内停
9、,外感风热,水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。,讲 解,3.治法：,宣肺泄热，化饮降逆,4.方药：,越婢加半夏汤,麻黄石膏 辛凉发散，宣泄水气，善清里热 生姜半夏 散饮降逆 甘草大枣 安中补脾,1.“其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目胀突的症状。,【辨治要领与思路】,2.本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。,第8条,咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。厚朴 麻黄 石膏 杏仁 半夏 干姜 细辛 小麦 五味子,脉沉者，泽漆汤主之。半夏 紫参 泽漆 生姜 白前 甘草 黄芩 人参 桂枝,【提要】,此两条论述
10、寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治,讲 解,1.咳而脉浮,邪盛于上而近于表,治疗原则：,散饮除热，止咳平喘,厚朴降气除满 麻黄杏仁宣肺平喘 石膏清热除饮 半夏干姜细辛温化寒饮 五味子收敛肺气 小麦养心护胃安中,厚朴麻黄汤,以方测证当见：,胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症,讲 解,1.咳而脉沉,水饮停于胸肺,治疗原则：,逐水消饮止咳,泽漆泻水逐饮紫参清热祛湿桂枝 生姜 半夏 白前温阳化饮，止咳平喘人参 干草健脾益气，扶助正气黄芩清泻肺热,泽漆汤,以方测证当见：,咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等症,1.通过脉象的“浮、沉”强调辨病势的重要性，,【辨治要领与思路
11、】,2.咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物，前者病情较急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参、桂枝养心健脾，标本并治。,第14条,肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两,【提要】,本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。,讲 解,1.病因：,内因“心下有水”，上逆干肺。外因“脉浮”，感受寒邪。,2.病机：,饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。,脉浮风寒袭表烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心神,3.证状：,讲 解,4治法：,解表化饮，清热除烦,
12、5方药：,小青龙加石膏汤,麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏温肺化饮芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过甘草调和诸药石膏清热除烦,咳嗽上气四个证型,寒饮郁肺-射干麻黄汤-散寒宣肺,降逆化痰（6）,痰浊壅肺-皂荚丸-宣壅导滞,利窍涤痰（7）,饮热迫肺-越婢加半夏汤-宣肺泄热,降逆平（13）,寒饮挟热-小青龙加石膏汤-解表化饮,清热除（14）,鉴别比较,越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？,越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。,咳嗽上气用药规律,咳嗽上气多用麻黄；温化水饮多用半夏、干姜、细辛；郁热烦躁多用石膏；痰浊粘稠用皂荚。麻黄配桂枝，意在发汗解表；麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；麻黄配射干，意在开痰散结；麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。,思考题,肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？掌握咳嗽上气的病机、主证及 四首治疗代表方剂。,
