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1、,静 脉 麻 醉 药intravenous anesthetics,药理学教研室王国贤,概念和分类,定义：凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物。分类：巴比妥类；非巴比妥类,应用：麻醉诱导；静吸或静脉复合麻醉,理 想 条 件,易溶于水，溶液稳定，可长期保存刺激性小，注射无痛，不产生静脉炎 误入动脉不引起痉挛和栓塞在体内无蓄积，可重复用药代谢不依赖肝功能，代谢产物无活性,理 想 条 件,作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少而轻 麻醉深度易于调控，镇痛、肌松强有特异拮抗剂目前没有各方面都符合理想的,优 点(与吸入麻醉药比),使用方便，不需特殊设备无呼吸道刺激性；化学性质
2、稳定：无燃烧、爆炸不污染手术室空气诱导、起效快(1个臂脑循环内起效),缺 点,麻醉作用不完善，均无肌松作用，除氯胺酮外均无明显镇痛消除有赖肺外器官，剂量过大难以迅速排除，多有蓄积作用 全麻深度不易控制，苏醒较慢，苏醒后有后遗效应（倦怠、嗜睡）分期不明显，表现不典型,弥补方法,1、严密监测，尤其应加强呼吸、循环管理 2、控制注射速度和剂量 3、复合用药,第一节 巴比妥类静脉麻醉药CNS抑制：小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量抗惊厥或麻醉，过量呈呼吸、循环抑制,硫 喷 妥 钠thiopental sodium超速（短）效巴比妥类,体内过程,脂溶性高，与CNS有特殊亲和力，静注经一次臂-脑循环（10s）
3、便发挥作用，30s脑内达峰浓度。但迅速再分布，5min后脑内浓度降至峰浓度一半，单次注药病人苏醒迅速。血浆蛋白结合率高。,再分布最初于骨骼肌，15min与血浆浓度达平衡。再分布于脂肪：与脂肪亲和力高，但脂肪血运差，开始分布少。剂量过大或多次注射，脂肪成为药物储库。血浆浓度时药物从脂肪缓慢释放苏醒后又有长时间睡眠。肥胖病人用量应以除去脂肪的体重计算。,分布受体液pH影响：pKa7.6。酸中毒解离，进入脑组织麻醉 肝脏降解速度慢，半衰期11.6h。*肥胖病人Vd增加而致半衰期延长；小儿肝清除率更快而致半衰期缩短。易透过胎盘。,作 用 机 制（不清）,突触前效应：减少Ach释放；突触后效应：减少抑制
4、性神经递质GABA与其受体解离的速度增强GABA作用。抑制网状结构上行激活系统催眠 选择性抑制交感神经节中传导血压下降。,药 理 作 用,中 枢 神 经 系 统,中枢抑制（镇静、嗜睡、意识消失、“宿醉”）双频谱指数（bispectral index,BIS）55 无镇痛、肌松作用。小剂量使痛阈降低。脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低脑代谢脑保护作用 脑电抑制：低幅慢波高幅慢波等电位。抑制SSEP、AEP呈剂量依赖性：即使等电位，但其成分始终不消失。,心 血 管 系 统,抑制延髓血管运动中枢，降低中枢性交感神经活性，外周容量血管扩张，回心血量 血压，抑制心肌收缩力 血容量正常者：血压一过性
5、，心率反射性代偿。*低血容量、心功能不全、严重高血压、正在使用受体阻断药血压 不增加心肌的应激性。只有在缺氧或CO2蓄积时才引起心律失常。,呼 吸 系 统,A、抑制延髓和桥脑呼吸中枢，呼吸中枢对CO2敏感性降低呼吸抑制：频率、潮气量，甚至呼吸暂停，与呼吸抑制药（阿片）伍用更易发生；B、易诱发喉痉挛和支气管痉挛：交感抑制，副交感占优势,对肝肾损害轻：使肝血流轻微，血压肾血流量和肾小球滤过率尿量 对消化系统的影响：松弛贲门括约肌引起返流误吸；其他：降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。,临 床 应 用,淡黄色粉剂，易溶于水，水溶液室温下可保存24h；现配现用。药液呈强碱性，p
6、H10.511，不可与酸性药相混。不单独以此药施行麻醉 主要用于：全麻诱导、控制惊厥、脑保护（基础麻醉小儿,少用）颅脑手术时降低颅内压（脑复苏）,不 良 反 应,呼吸抑制；血压骤降；诱发喉痉挛；反流误吸 过敏反应:1/3万；心率心肌耗氧量 心动过速、冠心病不宜用刺激性强：强碱性，误注入动脉引起强烈收缩，肢体和指端剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失立即由原动脉注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药或臂丛阻滞。处理不及时肢体坏死。酶诱导作用，增加卟啉生成诱发卟啉症（血紫质症）急性发作。,禁 忌 证,呼吸道梗阻；支气管哮喘；卟啉症（紫质症）；严重失代偿心脏病（心功能IV级）、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水
7、,美索比妥,药理作用与硫喷妥钠基本相似对血压影响轻，很少引起喉痉挛和支气管痉挛易引起肌张力，已基本不用。硫戊比妥与硫喷妥钠基本相同，无突出优点，已基本不用,第二节非巴比妥类静脉全麻药,广义：苯二氮卓类、阿片类镇痛药、普鲁卡因及本章节介绍的药物,丙泊酚propofol，又名异丙酚、二异丙酚,不溶于水，脂溶性高，制剂为异丙酚乳剂，使用前需振荡混匀，不可与其他药物混合静注。250C贮存，但不宜冷冻。肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性，适用于连续静脉输注维持麻醉。无蓄积作用机制未明，主要通过增强-氨基丁酸的作用镇静、催眠、遗忘,药理作用1.CNS 起效迅速、诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作
8、用 作用快而短（90100s达峰效应，持续510min），没有兴奋现象，苏醒迅速完全，醒后无宿醉感，可控性强 有抗惊厥作用，降低脑血流、脑代谢、颅内压。无明显镇痛、肌松作用，也无抗痛作用,丙泊酚,2.呼吸系统明显抑制：频率，潮气量，有时暂停。应高度重视，短小手术的麻醉应备有人工呼吸用具以备急用。3.心血管系统明显抑制：血压，心排血量、心脏指数、总外周阻力，老年人抑制更重。4.其他对肝、肾功能无明显影响。有药物过敏史慎用,临床应用：新型、短效、苏醒迅速完全、持续输注不易蓄积，其他静脉麻醉药无法比拟。普遍用于：麻醉诱导、镇静、麻醉维持；特别适用于门诊病人胃肠镜检查、人流等短小手术麻醉；常用于ICU
9、病人 镇静不良反应 呼吸、循环抑制 注射部位疼痛和局部静脉炎,异丙酚输注综合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h不出现，时间24-48h。出现不明原因的心律失常、代酸、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死 小儿也类似患儿血脂增高；多发生在脑外伤及小儿 16岁以下不推荐用于ICU镇静 抑制脂质代谢及血小板功能,氯胺酮 ketamine,右旋体麻醉效价为左旋体4倍，且苏醒期精神运动反应少 盐酸盐，易溶于水，刺激性小,体 内 过 程,脂溶性高：诱导快，再分布，苏醒较迅速 肝脏代谢：去甲氯胺酮仍有药理活性 F口服=16.5%，因去甲KTM的作用，可用于小儿麻醉前用药 酶诱导作用：加速自身代谢、耐受
10、 氟烷和地西泮可延迟其生物转化，延长作用时间,作用机制,NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受体）非竞争性拮抗剂（全麻主要机制）选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑皮质区传播。激动 R 镇痛作用激活边缘系统,药 理 作 用,中 枢 神 经 系 统,镇痛作用显著（唯一，内脏痛差）单独注射后呈木僵状：意识消失，眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力，少数病人牙关紧闭、四肢不自主活动分离麻醉,氯胺酮,脑血流，脑耗氧量，颅内压（唯一），过度通气可改善 兴奋边缘系统苏醒期精神运动反应：噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等安定、咪达唑仑减轻,“分离麻醉”（di
11、ssociative anesthesia）中枢表现分离（睁眼、凝视、震颤、肌张力增加、不自主活动、木僵；镇静、遗忘、镇痛）边缘系统（兴奋）与丘脑-新皮质系统（抑制）分离 镇痛与其他作用（眼睑、角膜、喉反射不受抑制）分离,心 血 管 系 统,直接抑制心肌的作用；兴奋交感中枢而间接兴奋心血管（抑制NA再摄取，促进NA释放）不同状态病人表现不同：通常兴奋，危重及交感活性降低者抑制,呼 吸 系 统,呼吸抑制轻：但当注射剂量大或速度快、与麻醉性镇痛药合用时，抑制明显。松弛支气管平滑肌：适用于哮喘；唾液、支气管分泌物增加(小儿明显)诱发喉痉挛：麻醉前需用阿托品；咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿较成人多见喉反射抑制
12、不明显，但保护性喉反射，有误吸可能,其他作用：眼压升高 收缩妊娠子宫 不影响肝肾功能,临 床 应 用,显著镇痛，尤其体表镇痛效果好，对呼吸、循环影响轻，主要适用于短小手术、植皮、清创、更换敷料、小儿麻醉（小儿基础麻醉）及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导。低血容量病人需补充血容量可静脉、肌内、口服多途径给药禁忌证：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压综合征、心功能不全、甲亢、精神病等,不 良 反 应,精神运动反应：苏醒期出现精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、肢体乱动等,成人易发生。视觉障碍：个别复视、视物变形，甚至一过性失明 心血管系统：一般病人血压，心率，但失代偿休克、心功能不全：血压，心率
13、，甚至停跳。其他：偶有呃逆、恶心、呕吐、误吸等，有时发生喉痉挛或支气管痉挛耐受性、依赖性：连续应用可产生,硫喷妥钠、氯胺酮的比较,轻,重,局部刺激,轻,重,呼吸抑制,BP,HR,兴奋为主,抑制,循环,强,-,镇痛,脑耗O2,脑血流,ICP,分离麻醉,普遍抑制,CNS,氯 胺 酮,硫 喷 妥 钠,羟丁酸钠 sodium oxybate,此药国外应用较少，因睡眠时间长（时效长）、无镇痛、肌松作用；但毒性小，呼吸循环抑制轻，国内用于复合麻醉。机制：不清。是GABA中间代谢产物，可能模拟GABA的作用,体内过程,1.口服易致吐，静注 2.通过血脑屏障慢 3.转化为-丁酸内酯起效：慢（15min）4.充
14、分代谢，产生H2O、CO2和能量,药 理 作 用,抑制中枢神经系统,1.引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈剂量依赖性 2.麻醉作用慢、长、弱，可控性差 3.无明显镇痛、肌松作用，但可增强其他药的镇痛作用。4.对脑血流、颅内压影响小,心血管轻度兴奋,BP，脉搏有力、HR，CO稍大或不变 增加心肌对缺氧的耐受力 外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润,呼 吸 抑 制 轻,不抑制中枢对PaCO2的反应性，潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变*剂量过大也会引起呼吸抑制 减弱咽喉和气管反射 唾液和支气管分泌物增多兴奋副交感,其 他,无肝、肾毒性可用于黄疸病人；使血钾转入细胞内，产生一过性低钾。低血钾
15、慎用,临床应用,静脉诱导：儿童、老人或不宜硫喷妥 钠的危重病人 麻醉维持：需合用镇痛药,不良反应,运动系统反应：麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系症状，手、肩、臂、面部肌不自主的颤动，多数可自行消失，术前宜给巴比妥类或哌替啶预防。副交感神经兴奋：唾液和呼吸道分泌物，有时恶心、呕吐 低血钾 使血浆钾离子转入细胞内依赖性 连续使用可产生,禁忌证,癫痫史、低血钾、完全性房室传导阻滞、哮喘、严重高血压,依托咪酯 etomidate,又名乙咪酯，仅右旋体有镇静、催眠作用 咪唑基团酸性条件下为水溶性；生理PH下为脂溶性 机制：不清。可能作用于GABA-R，增强其抑制性张力镇静、催眠,药 理 作 用,对CNS的
16、影响：起效、苏醒迅速,效价是硫妥的12倍 诱导过程可见震颤、阵挛、强直等肌肉不协调动作芬太尼0.05mg预防 无镇痛、肌松作用,可减少氟烷使用浓度 降低脑耗氧量、脑血流、颅内压脑保护作用,心血管影响轻 是其突出优点。心率略，血压轻度，轻度扩张冠脉，不增加心肌耗氧量适于冠心病、瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人 呼吸抑制较硫妥轻。不影响肝肾功能，不释放组胺 快速降低眼内压缺点：抑制肾上腺皮质功能ICU病人不宜长时间使用,经肝脏酯酶水解。临床应用：全麻诱导：可用于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压以及不宜采用SP的病人,不良反应,局部刺激性：注射部位疼痛（多发生在小静脉）、局部静脉炎等 诱导期兴奋：可见震颤、阵挛、强直等肌肉不协调动作预先注射氟哌利多或芬太尼（0.05mg）预防 抑制肾上腺皮质功能：ICU病人不宜长时间使用 术后恶心、呕吐,依托咪酯的特点,1.作用快、强、短 2.对心血管抑制轻 3.抑制肾上腺素皮质 4.刺激性强 5.适用于不宜用硫妥者 6.有诱导期兴奋、震颤、强 直、肌阵挛,甾 类 静 脉 麻 醉 药,孕烷醇酮pregnalone,麻醉起效快、持续时间短 血流动力学稳定，循环抑制小 再分布入肠消除 不良反应少：发热、白细胞增多、不自主运动等。,THANK YOU！,
