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1、第十一章危重症病人的营养支持,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,一、危重病人代谢的特点,高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的12.5倍神经内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍,危重病人代谢的特点,糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途
2、径葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖；6-磷酸果糖1.6二磷酸果糖6-磷酸果糖。,危重病人代谢的特点,这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。产生胰岛素抵抗,危重病人代谢的特点,高分解代谢蛋白质代谢改变：表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。,危重病人代谢的特点,脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中
3、极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。,危重病人代谢的特点,电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。,危重病人机体代谢的特点,电解质及微量元素改变的发生原因钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；,Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,二、营养状态的评定:人体测量,1.体重(b
4、ody weight，BW):注意影响因素实际体重占理想体重的百分比:10%体重改变:近3周体重减轻5%;近3月减轻10%,提示负氮平衡体重指数(body mass index,BMI):BMI=体重/身高2，正常值1825,BMI18为营养不良,营养状态的评定:人体测量,2.皮褶厚度(TSF):反应身体脂贮备的指标 三头肌皮皱厚度:男性12.5mm,女性16.5mm,在正常值的90%以上为正常3.上臂围和上臂肌围上臂周径 AC上臂肌围(AMC)=AC3.14TSF(男24.8mm,女21.0mm),反映机体蛋白质储存情况,它与血清白蛋白水平相关,实测值在90%以上为正常,营养状态的评定:实验
5、室检查,1.蛋白质测定(1)血浆蛋白质 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 清蛋白(g/l)35 28 34 21 27 20 转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.6甲状腺结合前清蛋白 0.20.3g/l白蛋白半衰期长达20天,不能反映短期营养变化转铁蛋白半衰期 8天,甲状腺结合前清蛋白1.3天,能反映近期蛋白,营养状态的评定:实验室检查,(2)肌酐/身高指数(creatinine height index,CHI)：肌酐是全身肌肉的分解产物，正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此肌酐/身高指数减少。评价时可用24h尿中肌
6、酐排出量除以身高相应的中等体型的理想肌酐排出量，求出实际排出量为理想排出量的百分数。诊断标准是：90%正常；8090%为轻度营养缺乏；6080%为中度营养缺乏；60%为严重营养缺乏,营养状态的评定:实验室检查,(3)氮平衡试验(nitrogen balance,NB):评价机体蛋白质最常用的指标正氮平衡:氮的摄入量排出量负氮平衡:氮的摄入量3,营养状态的评定:免疫功能评定,(1)总淋巴细胞计数 TLC 正常 20108/L,5mm为正常,营养状态的评定,临床检查:病史采集及体格检查综合营养评定,三、营养支持的原则,（1）计算需要的能量病人能量的总需要量为2535kcal/（kg.d）,计算每天
7、所需基础热量消耗（BEE）,Harris-Benedict公式男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。,计算每天所需基础热量消耗（BEE）,简单估计法：体重（kg）热量(kcal/d)50 1300 60 1500 70 1700 80 1900,计算每天静息热量（REE）,AEE=BEEAFIFTF 应激原因 应激系数(IF)无并发症的大手术 1.01.1中等创伤、中等腹膜炎 1.25严重损伤/感染/器官衰竭 1.31.6烧伤
8、面积体表面积的40%2.0AF为活动系数,TF体温系数,计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子）,肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%；体温每增高10C，热量增加5%10%,其他计算方法,体表面积（BSA）能量计算公式能量需要=850BSA血液流变学能量计算公式能量需要=心输出量（L/min）血红蛋白（g/dl）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）95.2,（二）确定各种营养物质的供给量,1.非蛋白质供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d，或者最大输注速度45mg/kg.min）脂肪：占20-40%为宜，危重期可达40%50%。糖1g产能 4
9、kcal，脂肪1g产能9kcal。糖与脂肪热量比1-3：1,确定各种营养物质的供给量,2.蛋白质供给（1g氮=6.25g蛋白质）正常人蛋白质需要量1g/kg.d；存在以上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.02.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。蛋白质供能:15-20%估算,电解质,按血浆值补充调节。钠：给予1.56.5g/d,（通常45g/d）；钾：给予212g/d,（通常34g/d）；氯：丢失多时多补；代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；钙：补葡萄糖酸钙515mmol/d；镁：820mmol/d；磷：1224mmol/d；,(四)营养支持方法
10、,肠外营养(parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)PN与EN先后或同时进行,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN 口服,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。,临床营养支持方法,3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无
11、肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,四、营养支持的适应症,营养不良、创伤、重度感染，7天内无法进食者：重度的系统炎症反应胃肠功能障碍肿瘤手术、放疗、化疗不能进食急性坏死性胰腺炎营养不良围手术期轻度肝肾功能衰竭,肠外营养（PN）,（一）肠外营养液的配制配制环境和设备要求：配制室、超净工作台、配制室监控
12、,肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：来源丰富，价格低 监测方便 缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪,肠外营养（PN）：营养液配制方法,2.脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT。优点：10%为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MC
13、T=1:1),3.复方氨基酸溶液 分平衡型、特殊型两类。1)平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。2)特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,4 电解质 5 维生素 水溶性和脂溶性 6 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,PN的成份及需要量,一个需要PN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：,TPN的成份及需要量,50%Glucose
14、 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg,营养液的输入方式,Y型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低,营养液的输入方式,三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和
15、氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)：将各种营养素在体外混合在3L塑料袋内。优点：1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注;3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应;4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方 ml kJ(kcal)N(g)25%葡萄糖1000 4180（1000）20%脂肪乳 250 2090（500）10%葡萄糖 500 836（200）5%糖盐水 500 418（100）复方氨基酸1000
16、 9.4 3250 7524（1800）9.4,配制TNA液时注意,现配现用钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释,以免发生磷酸钙沉淀加入3L袋溶液应超过1.5L配好的TNA应注明床号、姓名及配制时间注意配伍禁忌：不在TNA中加药物；输入TNA前后需要用生理盐水冲洗管道,（二）肠外营养输注途径,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.适用渗透压不高，用量小2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对
17、热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉,TPN治疗中的并发症,1、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,3、代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪
18、代谢紊乱高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇
19、流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN 6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的并发症,5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内
20、细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA,生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（
21、MODS）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,肠道屏障受损,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,肠粘膜通透性,通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖，正常时不被吸收,如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障,肠粘膜通透性增加,传统TPN会增加肠粘膜通透性！,（四）肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，3 天后稳定，视
22、情况每周测1-2次;3 肝功能能测定:1次/1-2周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;5 导管的监护,肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点：符合生理；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；无严重并发症；,（一）肠内营养制剂的种类要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包
23、括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人，有自制匀浆膳、商品匀浆膳(安素、能全力),肠内营养制剂的种类,混合奶:是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食,有普通混合奶、高热能高蛋白混合奶组件型肠内营养制剂：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：为特殊病人制备的营养液,（二）肠内营养制剂的制备,要素制剂的配制匀浆膳的配制要求：防止污染；配制24小时的量，04冷藏，24小时未用完要废弃,（三）肠内营养制剂的评价与选择,1.肠内营养制剂的评价参数主要参数（1）热量密度（2）蛋白质含
24、量（3）蛋白质来源（4）投给途径2.次要参数（1）渗透压（2）脂肪含量（3）脂肪来源（4）膳食纤维含量（5）糖类含量（特别是乳糖含量）（6）电解质、矿物质及维生素含量（7）剂型（8）临床验证（9）价格,肠内营养制剂的评价与选择,3.肠内营养制剂的选择标准（1）病人年龄；（2）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系，配伍禁忌等）；（3）病人营养状况（性质和程度)；（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；（5）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；（6）病人胃肠道功能；（7）能引起变应性的蛋白质原料；（8）有无乳糖不耐受性；（9）有无脂肪吸收不良；（10）投给途径（口服或管饲）,(四)肠内
25、营养的输入途径,口服鼻胃、鼻十二指肠空肠胃造瘘术空肠造瘘术,喂养方式,一次性投给 间歇重力滴注 连续经泵输注,应用方法及要求：1 初期用12%浓度40-60ml/h，q8-12h;以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100-150ml/h、全天总量2000ml.2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；3 适当加温,肠内营养的监护,1、喂养置管的监护：位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。固定通畅检查并预防并发症,肠内营养的监护,2.胃肠道状况的监护每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应150ml，而胃肠造口管的允许
26、潴留量应100ml。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。胃肠道耐受情况:定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。,肠内营养的监护,3.代谢方面的监护危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。每日监测水电解质和肾功能，每4-6小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。4.定期监测病人营养状况。,外科营养-EN-肠内营养的并发症,机械性并发症:鼻咽粘膜损伤、炎症；食管黏膜损伤、炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘代谢性并发症:血糖、水电解质紊乱感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎,
