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1、第十三章 创伤,长江大学临床医学院外科教研室,概念,创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。,第一节 创伤概论,一、概念和分类创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。,1.按致伤因素分类2.按受伤部位分类3.按伤后皮肤完整性分类4.按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。,热压伤,二、病理,创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是局部反应、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。,(一)局部反应,
2、创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应,（二）全身性反应应激反应,1.神经内分泌系统的变化（1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴释放肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)、生长激素(GH)、胰高血糖素。（2）交感神经-肾上腺髓质轴促进儿茶酚胺的释放。（3）肾素-血管紧张素-醛固酮激活三系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力。,2代谢变化：（1）能量代谢：表现为分解代谢亢进 一方面可为伤后机体提供能量，另一方面导致机体消瘦、体重降低负氮平衡。（2）体液代谢：尿量减少，钠的排出减少，钾
3、排出增加。（3）维生素代谢：排出减少。,（三）组织修复创伤的愈合,基本方式:由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。理想创伤修复:是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼由原来性质的细胞修复肌细胞、脂肪、神经细胞、软骨再生困难,1.组织修复过程三阶段,局部炎症反应阶段:可持续3-5天。止血和封闭创面，减轻损伤。细胞增殖分化和肉芽组织形成:伤后不久伤口边缘可出现成纤维细胞，血管内皮细胞增生，共同构成肉芽组织。组织塑形:瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。如骨痂，可在运动应力作用下，一部分被吸收，而瓣骨
4、的坚强性并不减弱或更增加。,2.创伤愈合类型,一期愈合或原发愈合:组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。二期愈合或瘢痕愈合:修复以纤维组织为主。,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,3.影响损伤愈合的因素,全身因素：年龄营养不良大量使用细胞增生抑制剂免疫功能低下及全身性严重并发症,局部因素,感染:最常见的障碍因素异物存留或失
5、活组织过多局部血液循环障碍局部制动不够,(四)创伤并发症,1感染：化脓性感染占并发症的首位2创伤性休克：是重度创伤病人死亡的常见原因。3脂肪栓塞综合征4 应激性溃疡5 凝血功能障碍6 器官功能障碍7 挤压综合征：肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重物的挤压肌肉组织缺血坏死释放肌红蛋白、高K、高H急性肾功衰。,第二节 创伤的诊断与治疗,一、创伤的诊断(一)受伤史1.受伤情况：包括伤因、伤时、地点、姿势2.伤后表现及其演变过程3.伤前情况,(二)体格检查,1.全身情况的检查 2.根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、
6、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。,（三）辅助检查,实验室检查:血常规、尿常规、电解质、CO2CP(或pH)血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。穿刺和导管检查:胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。影像学检查:X线、CT、MRI、选择性血管造影、超声波。,(四)创伤检查的注意事项,发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。,重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状
7、可能被掩盖，但其后果更加严重。接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。,二、创伤的处理,（一）急救目的:挽救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能,急救,1、复苏 2、通气 3、止血:指压、填塞压迫、止血带法。4、包扎 5、固定制动:骨折或关节损伤。6、搬动,通气,造成呼吸道阻塞的原因主要有:领面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道;颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞;重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下领及舌根后坠，口腔分泌物和呕
8、吐物吸人或堵塞气道;吸人性损伤时，喉及气道粘膜水肿;肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。,通气方法,手指掏出 抬起下领:环甲膜穿刺或切开:气管插管。气管切开,3.止血,(1)指压法:用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。(2)加压包扎法:最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。(3)填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。(4)止血带法:一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。,使用止血带应注意以下事项,不必缚扎过紧，以能止住出血为度;应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时;上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送;松解止血带之前，应先输液或输血
9、，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止血带;因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。,4.包扎,包扎目的:保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。包扎材料:绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。包扎原则:固定牢靠和松紧适度。三点一走行。掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。,绷带卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法:制作方便，操作简捷，适应各个部位但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。,5.固定,骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损
10、伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。,固定,6.搬运,(二)进一步救治,判断伤情呼吸支持循环支持镇静止痛及心理治疗防治感染密切观察支持治疗,（三）急救程序,1、把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征视察伤部，迅速评估伤情2、对生命体征的重要改变迅速作出反应3、重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查4、实施各种诊断性穿刺和安排必要的辅助检查5、进行确定性治疗,闭合性创伤的治疗,重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理局部休息、抬高、制动、早期冷敷，1-2日后热敷、理疗等。口服或外敷活血化淤消肿止痛的中草药等。,开放性创伤的处理,擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。,the end thank you,
