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1、1,老年人心肺复苏进展,卫生部北京医院许锋2011.9.18,2,美国状况,美国EMS体系评估美国每年约有30万人（约万分之一）发生院前心跳骤停，室性心动过速和心室颤动为最常见的心律失常。尽管CPR抢救技术在50年的历史进程中取得了许多进步，但在过去30年中，院前心脏停搏救治的存活率徘徊在8左右，某些区域出院平均存活率仅为0.3,3,我国状况,地域辽阔，经济发展不平衡受过CPR培训的公众和公共场所配备有AED（自动体外除颤仪）的地方有限院外发生心脏骤停时，5分钟内能实施有效CPR和电除颤的情况少之又少大力宣传、推广新指南，培训更多的掌握CPR基本技术的人员，对我国救治心脏骤停病人有着极其深远的
2、意义,4,新指南主要变更内容,简化“基本生命支持”流程删除判断有无呼吸时所采用的“看、听、感知”三重确认法对所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）者，立即启动急救反应系统,5,新指南主要变更内容,将心肺复苏程序由“A-B-C”改为“C-A-B”大多数心脏骤停为室颤或无脉性室速，尽早实施胸部按压及电除颤可提高存活率部分救助者不愿意提供口对口人工呼吸近年来，国际研究显示单纯胸外按压和标准CPR的比较，5分钟内实施单纯胸外按压与标准CPR的出院存活率相似。心脏骤停后15分钟CPR，标准CPR较单纯胸外按压效果要好些,6,单纯胸外按压与标准CPR对比研究,美国由911接线员指令 1,941
3、患者 981单纯胸外按压 960标准CPR存活出院率 12.5%11.0%无显著差异(N.Engl.J.Med.2010;363:423-33）,7,单纯胸外按压与标准CPR对比研究,瑞典18家医学中心救治随机研究 1,276心肺骤停患者 单纯胸外按压 标准CPR 620 65630天生存率 8.7%7.0%无显著差异(N.Engl.J.Med.2010;363:434-42),8,新指南主要变更内容,强调高质量胸外按压正确的胸外按压能产生动脉收缩压6080mm Hg胸外按压能明显提高电击除颤的成功率，心室颤动超过4分钟的患者，首次电除颤前胸外按压尤其重要高质量的胸外按压标准用力按压（成人或儿
4、童5cm）快速按压（按压频率100-150次/分）充分回弹（胸廓充分回弹，手掌不离开胸壁）减少中断（不应超过10秒）及时换人（每2分钟换人一次）,9,高质量CPR的其它要求,避免过度通气：810次/分如果气管插管未建立，按30：2比例进行胸外按压和人工呼吸用定量波形二氧化碳描记波监测CPR质量和判断气管插管位置是否合适 如果Petco2 10 mm Hg，试着改进CPR质量动脉内测压：如果舒张压20mmHg，试着改进CPR质量,10,新指南主要变更内容,尽早电除颤心脏骤停最初大多表现为室颤或无脉性室速，随着时间的推移，几分钟后心律可转变为心室静止单纯CPR一般不可能终止心室颤动,11,CPR与
5、电除颤谁先使用,谁快谁先原则目击心跳骤停，AED或除颤器可以立刻获得，应立刻进行CPR和尽早使用除颤器目击室颤/室速，如除颤器已就位，立刻除颤未当场目击的心跳骤停，先进行CPR，再尽快电除颤,12,双相与单相电除颤,双相波除颤仪优势随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微 研究表明双相波除颤器首次除颤效能达到90，较单相波除颤能改善短期预后，但未改善存活率推荐使用双相除颤器，首次除颤能量可先150J200J单相除颤选用360J,13,反复电除颤的处理,动物实验和临床研究都证实，单次除颤CPR方案较连续三次除颤方案效果好首次除颤后，立刻
6、进行5轮的CPR（大约2分钟），再检查心律和脉搏，必要时再进行另一次的电击除颤再除颤能量选择可使用第一次的能量或更高的能量,14,新指南的主要改变,生存链中添加第5个新环节：早呼救：如无意识或有效呼吸，立即启动急救系统早复苏：尽早施行高质量的CPR，强调胸外按压早除颤：胸外按压与快速除颤有机的结合早期高级生命支持：静脉、呼吸通道、监测综合的心脏骤停后治疗：预防、治疗重要脏器功能衰竭如能有效地实施这些环节，目睹的院外室颤（VF）所致的心脏骤停患者存活率可达约50%,15,心脏骤停复苏后救治的初期目标,使心肺脑功能及重要器官的血流灌注达到最佳状态转送至具有急诊PCI、低温治疗及有ICU的综合治疗条
7、件的医院确定并治疗心脏骤停的诱因，预防心脏骤停复发,16,心脏骤停复苏后长远目标,确定并救治可治疗的原发病，如ACS支持及保护各重要脏器功能、减少其损害控制体温，保患者存活及神经功能恢复的最佳状态 妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤客观地评估患者预后实施各种康复性治疗,17,肾上腺素,大剂量肾上腺素仅能提高初始的自主循环恢复和早期生存率，不能提高出院存活率或者神经功能预后仍推荐成人患者每隔3-5分钟经静脉给予肾上腺素1mg(推荐等级：IIb)。某些特定情况下才考虑大剂量肾上腺素，比如受体拮抗剂或钙通道阻断剂过量如静脉不能顺利建立，可经气管内给予肾上腺素，每次剂量为2-2.5mg，用生理盐水10m
8、l稀释,18,其它药物的使用,对疑似阿片类使用过量、未出现心脏停搏的患者，在给予纳洛酮后进行辅助通气对心脏停搏患者，不推荐常规给予硫酸镁，除非有尖端扭转型室速对疑似心肌梗死或心脏骤停的患者，不推荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律失常药物,19,其它药物的使用,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品对窄QRS性心动过速建议使用腺苷。但不得用于非规律宽QRS波群心动过速，因为它可能会导致室颤,20,血管通道和给药方式的选择,建议用套管针，首选穿刺前臂大静脉（头静脉或贵要静脉等），备选颈外静脉减少手背静脉穿刺，禁止在下肢开放静脉通路（静脉瓣多）如暂时无法开通静脉通路，可采用气管
9、内给药，剂量为静脉给药量的2-2.5倍，并用10毫升的生理盐水稀释,21,亚低温治疗,对院外室颤经抢救自主循环恢复后仍无意识的患者，将温度诱导降至3234至少24小时，可能有益开始降温的适当时间未确定，但应尽早开始，简单有效的方法是30分钟滴注4生理盐水30ml/kg/h（缺点：大量液体）其它方法：冰帽冰毯冬眠I号：1/h体内降温法：5/h（血管内冷却装置）体外降温法：5/10min（体外血管冷却装置）,22,心脏骤停复苏中心,设施完备的监护病房，可实施亚低温治疗和急诊PCI治疗。训练有素的团队，可多人同时配合完成整个抢救过程几项研究显示在大的心脏骤停救治中心（每年接受40例以上的心脏骤停患者）与较小的中心对心肺复苏治疗后存活率高中心建立的合理性还有待论证,23,未来展望,人工智能和机械辅助装置多功能自动体外除颤器：分析心律，必要时给予电击除颤实时监控按压深度和频率，并给予即时语音提示胸外按压机械辅助装置低能耗、高效率、便携式,24,老年人CPR问题,特点：多脏器功能减退多，有多米诺骨牌效应除心脑血管疾病外，呼吸道痰堵塞较多见肋骨脆弱易骨折救治关注多脏器功能及水、电解质、酸碱平衡及时判断出心脏骤停的原因，如痰堵正确的按压部位肾上腺素药量不减,25,谢谢,
