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1、骨质疏松症的 诊断和治疗,中日友好医院内分泌科 卜石,提纲,骨质疏松症的定义和分类骨质疏松症的诊断骨质疏松症的防治,骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微细结构受损导致骨脆性增加和易于发生骨折 的一种全身性骨骼疾病。世界卫生组织(WHO),1993,正常骨组织 骨质疏松性骨组织,分类,第一类 原发性骨质疏松症型 绝经后骨质疏松症 妇女绝经后5-10年型 老年性骨质疏松症-老人70岁后发生特发性骨质疏松（包括青少年型）第二类 继发性骨质疏松症内分泌、骨髓、药物、营养、慢性疾病、先天性、废用性,I型和II型骨质疏松的特点,糖尿病致骨质疏松症的可能机制,糖尿病,高血糖,肾脏损害,尿钙排出增加,血钙降低,P
2、TH或其活性升高,成骨细胞活性降低,骨形成减少,骨吸收增加,卵巢,雌激素分泌减少,糖基化终产物,骨质疏松,1-羟化酶减少,活性VD3减少,骨质疏松的症状,疼痛 脊柱变形 骨折,经济负担上升,生活质量下降,临 床 表 现,骨痛 骨量小于正常的12%,可出现腰背痛、髋骨及双下肢疼痛特点:由静止状态开始活动时疼痛加重,运动后缓解较长时间保持某一固定位置疼痛加重性质:酸、胀、麻、冷痛、压痛、叩痛、关节疼痛、肌肉痉挛男性仅为乏力、疲倦、易骨折,临 床 表 现,驼背 锥体前部多为松质骨。OP致使骨小梁萎缩,数量减少,造成疏松,脆弱的锥体受压后,引起胸锥后凸畸形,致背曲加重造成驼背。可并发肺不张、肺部感染、
3、呼吸困难。,临 床 表 现 骨折,当骨量小于正常的20%,可能发生骨折。OP造成骨力学强度下降,骨脆性增加,患者常常在扭转身体、持物、肢体活动或自发的、轻微的倒地均可出现骨折。常见的骨折部位有胸、腰椎，髋部，、桡、尺骨远端，肱骨近端。发生过一次脆性骨折后，再次骨折风险明显增加。,OP的危险因素,不可控的因素人种（白种人和黄种人）老龄早绝经、绝经后、卵巢切除者母系家族史,可控因素低体重性激素低下服用咖啡、碳酸饮料较多者吸烟、酗酒者缺少运动饮食习惯、偏食等原因摄入钙质过少或完全食素者因长期在室内工作（阳光照射皮肤不足）有影响骨代谢的疾病或应用影响骨代谢的药物,提纲,骨质疏松症的定义和分类骨质疏松症
4、的诊断骨质疏松症的防治,诊断思路,对于骨质疏松的高危人群，诊断时应考虑以下几个问题：,行骨密度检测，以确定是否有骨量减低排除继发性病因，若为原发性骨质疏松，尚需进一步分型确定有无骨转换率增高是否存在继发性甲状旁腺功能亢进,诊断（1）,对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微细结构时，检测骨密度(BMD)是唯一实用的、有价值的诊断指标。,对于白人妇女WHO的标准是：,BMD在正常青年女性峰骨量均值1个标准差之间 正常骨量BMD小于正常青年女性峰骨量均值1-2.5个标准差之间 骨量减小BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差 骨质疏松BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标
5、准差，伴有一个或多个部位骨折 严重骨质疏松,男性尚无确定的诊断标准。这一标准可能并不适合于东方人，有人建议修正为BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的标准。,注意,WHO的标准仅适用于白种绝经后女性。不适用于：男性、青年妇女和儿童，其它种族人群。对于男性65岁：如T值-2.5SD可诊断OP55-65岁：如T值-2.5SD+骨折的危险因子可诊断OP任意年龄男性有继发性原因（激素治疗，性腺功能低下，甲旁亢等），BMD低时均可诊断OP,绝经前女性的诊断（20岁绝经期）不能仅根据骨密度测量诊断标准来诊断OP用Z值有继发性原因（激素治疗，性腺功能低下，甲旁亢等）或有骨折的
6、危险因子，合并BMD低时即可诊断OP儿童的诊断（20岁以下男或女性）用Z值仅适用于腰椎、股骨和前臂的DXA测量，腰椎侧位、跟骨和指骨等测量结果不适用。,DEXA：双能 X 光骨密度仪,T分数指所测BMD高于或低于正常青年参照人群的平均值标准差数。公式：T分数=（BMD所测值-BMD正常青年人群参考值）/SD正常青年人群参考值T分数是相对于平均峰值骨量而言。有些受检者BMD低不一定表明以前有骨丢失，可能是此人低于常态分布中的低值人群。,Z分数,指所测值高于或低于同年龄、同性别参照人群的平均值的标准差数。公式：T分数=（BMD所测值-BMD同年龄人群参考值）/SD同年龄人群参考值Z分数有助于分析受
7、检者所测值是否真正低于同龄人群的骨密度值。如Z值2.0提示需进一步继发性骨质疏松的评估。,特殊的骨折,脆性骨折指受到轻微外伤而发生的骨折，常见的有椎体骨折、股骨颈骨折和Colles骨折。椎体骨折：表现为椎体密度减低，椎体楔形变形和椎体压缩。注意：一些恶性肿瘤（如骨髓瘤、转移瘤）也可有类似表现。椎体楔形变的其它情况（骨性关节炎等）,诊断（2）骨代谢转换率评价,骨质疏松症的定义和分类骨质疏松症的诊断骨质疏松症的防治,基础措施,1.调整生活方式,停止吸烟、饮酒，慎用影响骨代谢的药物。适当户外运动。均衡饮食：蛋白质，维生素D、K、C,矿物质如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的
8、饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙的食物包括牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙排量，多吃蔬菜水果可减少尿钙排出。采取防止跌倒的各种措施。保持不胖不瘦体型，体重指数男24kg/m2、女23 kg/m2为宜。瘦者易发生骨质疏松。,2.骨健康基本补充剂,（1）钙剂：可减缓骨丢失，改善骨矿化。应与其它药物联合使用。剂量：800mg元素钙是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。绝经后妇女和老年人每日摄入钙应不少于1000mg元素钙，由于国人的饮食习惯，食物一般只供给元素钙400500mg/d，故尚需补充500600 mg/d的元素钙，例如1片/d钙尔奇D,骨健康基本补充剂
9、,（2）维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。能增加老年人肌肉力量和平衡能力降低跌倒危险降低骨折风险。应与其它药物联用。注意个体差异和安全性（定期监测血、尿钙）。剂量：成人200IU（5ug）/日，老年人400-800 IU（10-20ug）/日,药物治疗,适应症：已有OP（T-2.5）或易发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5 T-1.0）+骨质疏松的危险因素。抑制骨吸收的药物：雌激素、降钙素、双磷酸盐、SERM等。促进骨形成药物其它：活性维生素D等,1、抗骨吸收药物,（1）双膦酸盐类药物:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。有强的抑制骨吸收作用。是治疗骨质疏松的首选药物。骨质疏松越严重越优先考虑
10、双膦酸盐类。应用于临床的药物主要有阿仑膦酸钠、依屈膦酸盐(Etidronate,羟乙膦酸钠)等,双膦酸盐类,第一代：羟乙膦酸钠Etidronate-邦得林，依膦第二代：氯甲膦酸钠Clodronate-骨膦(针剂)帕米膦酸钠Pamidronate-阿可达(针剂)、博宁第三代：阿仑膦酸钠Alendronate-福善美 利噻磷酸钠Residronate,福善美快速,仅1個月，骨吸收就降低至正常的绝经前水平 尿N端肽(I型胶原交联氨基末端肽),快速仅18个月，明显降低髋部骨折发生率,63%(P=0.014),*Significantly different from placebo,Black DM,
11、et al.JCEM.2000;85:4118-4124.,累积发生率(%),*,*,*,*,福 善 美 临 床 研 究 荟 萃,福 善 美 临 床 研 究 荟 萃,福善美-阿仑膦酸钠应用10年可使腰椎BMD持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年数,平均百分比改变(SE),ALN 5 mg(n=78),ALN 10 mg(n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂(n=83),Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。,(9.3%)
12、p0.001,(13.7%)p0.001,(9.3%)p0.001,每100病人年骨折妇女数,安慰剂(n=397),所有 阿仑膦酸钠(n=597),估计的安慰剂组,阿仑膦酸钠20/5/PBO(n=83),阿仑膦酸钠5 mg(n=78),阿仑膦酸钠10 mg(n=86),13年,610年,阿仑膦酸钠减少非椎骨骨折的疗效可以持续10年,Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,阿仑磷酸纳：最强的骨质疏松药物,ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的评估剂量为54
13、0 mg(椎骨骨折)和1040 mg(非椎骨)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,福善美*(48%V,49%NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素D(37%V,23%NV),降钙素(21%V,20%NV),钙剂(23%V,14%NV),risedronate(36%V,27%NV),HRT(34%V,13%NV),雷洛昔芬(40%V,9%NV),etidronate(37%V,1%NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相对危险减少情况,（2）降钙素类,能抑制破骨细胞的生物活
14、性和减少破骨细胞的数量。可预防骨丢失并增加骨量。能明显缓解骨痛。剂量：鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，2-5次/周；鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日 鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏。,（3）选择性雌激素受体调节剂(SERM),选择性作用于雌激素受体亚型，主要作用是抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。降低椎体骨折发生率，而髋骨和其它非脊椎骨的骨折发生率未能减少。能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。有静脉栓塞病史及血栓倾向者禁用。药物：他莫昔芬、雷诺
15、昔芬（每日60mg-120mg。）。,（4）雌激素类,能抑制骨转换，有效地减少骨吸收。适用于绝经后骨质疏松症患者。必须全面评估利弊，应用最低有效剂量，坚持定期随访和安全性监测。适应症：有绝经期症状及或骨质疏松及或OP危险因素的妇女，提倡绝经早期开始用收益更大，风险更小。禁忌症：1）绝对禁忌-雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病。2）慎用-子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤。有子宫者：雌激素+孕激素；已行子宫切除者：只用雌激素。方案、剂量、制剂、疗程宜个体化。,2、促进骨形成的药物,甲状旁腺素（PTH）降低椎体
16、和非椎体骨折发生的风险适用于严重OP患者治疗时间不宜超过2年用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症发生,氟化物：是骨形成的有效刺激剂，可增加椎体和髋部骨密度。临床常用的有特乐定。,其它,活性维生素D：促进骨形成和矿化，抑制骨吸收。增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危险。更适宜老年人。药物：骨化三醇0.25-0.5ug/d;-骨化醇0.25-0.75ug/d,序贯疗法（ADFR）,是根据骨代谢周期规律来安排治疗的方法。骨单位再建从破骨细胞对骨吸收形成陷凹，到成骨细胞形成新骨填满陷凹，即一个重建周期，约需3-4个月。A期激活骨吸收，亦刺激骨形成，此期可用中性磷酸盐口服及小剂量活性PTH注射；D期
17、抑制破骨细胞活性,可用二磷酸盐类或降钙素；F期停药或加用骨形成药如钙剂、活性维生素D或黄体酮。每个周期90天或更长。R为重复上述治疗过程，如此循环，疗程2年以上。,序贯疗法（ADFR疗法）,Activate刺激骨形成；Depression抑制骨吸收；Free停药；Repeat重复。A PTH、磷酸盐、T4、GH或1，25(OH)2D33-4天，D双膦酸盐14天 F单独用钙70天 R 重复上述过程，,Black 等:PTH治疗1年后加用阿仑膦酸钠10mg/日可使腰椎骨密度增加31%VS PTH治疗1年后加用安慰剂组14%N Eng J Med.2005;353:555-65 ADFR的临床实践刚
18、刚起步，有效性和安全性尚不确定。,治疗小结,治疗原则与主要措施：,对因治疗：不同病因，各有其特异的治疗抑制骨转换率：适用于骨转换率增高者，常选用骨吸收抑制剂以防止骨量进一步丢失，主要的药物有雌激素类、降钙素和氨基二磷酸盐等。增加骨量：可选用骨形成刺激剂。临床上可用的有氟化物等抑制继发性甲状旁腺功能亢进症的发生，常选用骨矿化促进剂以纠正低钙血症。其他治疗：增加皮肤日光照射，进行适合自己的体力活动。对于骨痛可选用一般止痛药和降钙素或阿尔法D。,选择适当治疗方法,一般患者，无论性别与年龄，尤其是严重骨质疏松者，首选二膦酸盐，骨痛严重，包括骨折后疼痛，先用降钙素12月，疼痛减轻后可用其他药物。多数患者
19、治疗1个月后可使疼痛显著减轻，若局部仍有显著疼痛，应予检查寻因。若有胃病不能耐受二磷酸盐切勿用。绝经时间不长且无HRT禁忌症者用HRT。早期绝经后骨质疏松用HRT且治疗时间不超过5年疗效肯定，也比较安全。,治疗,70岁以上老年人多数年老体弱，往往有心脑血管梗塞史，故HRT及SERM均不宜使用。老年人卧床及静坐时间多，易发生静脉栓塞及炎症，亦不宜用上述药物。如果老年人有胃病则二磷酸盐也不能耐受。因此如骨痛显著先用降钙素治疗，疼痛好转后用罗钙全，强调基础措施，鼓励适当运动提高健康水平，加以中药补肝强肾，疾病可以好转。,青年特发性骨质疏松：如骨质疏松及疼痛严重，亦可用二磷酸盐和（或）降钙素治疗。且并
20、非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情轻或只有局部骨质疏松则强调防治骨质疏松的基础措施，如注意营养，鼓励运动，补充钙剂及生理剂量的维生素D。,继发性骨质疏松的治疗,继发性骨质疏松的治疗关键在于去处导致骨质疏松的原发性疾病，如：,内分泌腺功能减退者用激素替代治疗功能亢进者用药物抑制或手术切除药物引起者给予减量或停药，并根据病情选择各种治疗骨质疏松的药物,已丢失的骨矿含量，不可能全数地补回来，以后的治疗只能阻止今后更大量的丢失，减少或延缓丢失速率。,骨质疏松症的预防比治疗更重要！,小结,在女性35岁以前，男性40岁以前，要用各种方法使峰值骨量赿高赿好。营养、运动、光照三者缺一不可女性35岁以后到49岁绝经前,男性40岁要延缓骨量丢失。,女性绝经后10年进入老年期的男性和女性,药物治疗,骨质疏松基本预防措施,
