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1、老年医疗保险,2005年5月20日,课程内容,人口老龄化对医疗保险的影响老年医疗保险相关问题上海老年医疗保险美国老年医疗保险,人口老龄化,60岁以上的老年人口或65岁以上的老年人口在总人口中的比例超过 10%和7%底部老龄化:由人口金字塔底部少儿人口增长减慢所造成顶部老龄化:由人口金字塔顶部的老年人口增长加速所导致发达国家经历了由底部老龄化到顶部老龄化的漫长演变过程而我国，由于计划生育政策和人口预期寿命的延长，底部老龄化与顶部老龄化同时“夹击”,人口老龄化及其对医疗保险的影响,人口老龄化是生育率下降和预期寿命延长的必然结果,在20世纪70年代短短10年间，中国妇女的总和生育率从5-6个孩子下降
2、到生育2-3个孩子。1992年，中国妇女总和生育率已经降低到2，低于更替水平。第五次人口普查的数据表明，中国妇女的总和生育率已经下降到1.22。目前世界上达到超低生育率的国家主要是日本（1.3）和部分欧洲国家。中国是唯一达到超低生育率的发展中国家。生育率下降在中国的城市地区发生得更早和更快。根据五普的结果，上海妇女的总和生育率已经下降到0.7。,人口老龄化,2002年全国人口变动抽样调查:65+占8.16%,上海老龄人口,上海市是中国第一个进入老龄社会的城市1982年第三次人口普查,65岁以上老年人占7.4%2000年人口普查65 岁及以上老年人口 188 万,占总人口比例 11.5%平均每3
3、户家庭就有1户有老年人在有老年人的家庭中，一对老年夫妇相伴生活的占 18.2%，单身老人独立生活的占 13%2004年统计资料户籍人口1352.39万,65岁以上老人201万,占14.87 户籍人口老年负担系数 19.45%，少儿负担系数为 11.36%2020年，65岁以上老人376万,占26.75%（预测:高龄社会）,上海市2000年人口年龄结构图,2004年末上海市户籍老年人口,上海人口总和生育率变化图,上海市人口出生率、死亡率、自然增长率变化图,上海人口期望寿命变化情况,上海人口老龄化发展态势,人口老龄化对上海医保造成巨大压力,退休人数急剧增加，医疗总费用增加。2002年底上海全市退休
4、人员240万人，预计到2010年，退休人数将达到320多万人，比现在净增约80万人左右，平均每年增加10万人。,上海市老年医疗保险,在职人员趋于减少，缴费者人数相应减少上海在职职工与退休人员之比 1990年1:0.31，1995年1:0.39，1997年1:0.48，2001年1:0.64 20012005年，年满18周岁的新成长劳动力有 86.4万人，而20062010年，五年仅有65万人 劳动者受教育年限延长，失业率增加，都会减少 缴费者人数,人口老龄化对上海医保造成巨大压力,人口老龄化对上海医保造成巨大压力,筹资:退休人员不缴费个人账户记账比例向老年人倾斜支付:向老年人倾斜住院和门诊大病
5、自付为在职一半地方附加退休后平均期望寿命提高，享受医保的时间相应延长2002年上海人口的平均期望寿命为79.5岁（男性为77.4岁，女性为81.7岁），已经达到发达国家的水平。,1999年上海参加城镇企业职工医疗保险的退休人员约占全市参保人员的1/3，却花费了全市2/3的医疗保险基金。,参保人数：2003年全市为689.93万人，其中退休人员253.97万人，在职人员与退休人员的比例为1:0.58。医疗费用：2003年，参保人员中在职人员医保与退休人员人均医疗费的差别为1:4.36。表 2003年参保人员人均医疗费用（元）,人口老龄化对上海医保造成巨大压力,人口老龄化对上海医保造成巨大压力老年
6、护理,供给不足与需求过度并存全市大约15万名老年人需要全程照顾92%的资金由基本医保承担目前护理院设置不能满足老年人需求长期住院,难以出院成为一个难题,人口老龄化对上海医保造成巨大压力老年门诊医疗,基本医疗保险金门诊支出78%用于退休人员地方附加保险基金支出95%用于退休人员退休人员门急诊医疗费用75%用于药品药品浪费与慢性病配药难并存,老年长期护理（long-term care）指在一段较长时期内老年人因疾病或伤残而无法照顾自己时所需要的包括医疗和非医疗方面的护理服务。老年长期护理医疗非医疗（日常活动功能，如ADL、IADL）老年长期护理机构服务（institutional care）家庭服
7、务（home care）,上海市老年医疗保险老年长期护理,国内尚无关于老年长期护理筹资的系统研究医疗/非医疗机构/家庭服务提供方（民政？卫生？）在上海开展老年长期护理筹资研究的重要性发达国家的长期护理政策、长期护理保险（日本、德国）国内城镇职工基本医疗保险制度现实意义前瞻意义,一、基本情况,老年护理服务机构：到2002年本市护理院增加到66所。另外还有36所医院虽然未经正式审批,实际上也收治老年护理病人。护理床位及费用：2002年63家护理院医保实际结算床位7753张。2002年与1999年相比护理院医保病人住院总费用从1.24亿元增长到3.11亿元，增长了150，年均增长36。,上海市养老床
8、位数年份 60岁以上老年人口数（万人）床位数（万张）1990 187 0.70 1995 231 1.30 1997 234 1.65 1998 236 1.90 1999 238 2.42 2000 242 2.85 2003 255 3.80,护理院服务利用：70岁以上的老年病人占83%脑血管意外后遗症,心血管疾病,肿瘤,老年性痴呆,糖尿病,骨折,慢支肺气肿占91。平均住院天数为76天。超过半年以上的病人占35,一年以上占22,4年以上的占2%。医保病人平均住院天数是非医保病人的5倍左右。,二、本市老年护理工作中的主要问题,老年护理的社会责任不明，过度依赖职工基本医疗保险。在老年护理发展定
9、位指导思想上，尚未明确是家庭护理为主还是机构为主。在建立社会老年护理保险制度方面，缺乏总体规划。,三、探索建立老年护理保障制度的思路,系统设计建立老年护理评估机构考虑纳入市场化运作模式探索劳务储蓄办法分步实施,小结：老年医疗保险相关问题,老年相关问题老年人的健康（疾病、活动受限）老年人的家庭结构老年人的经济承受能力医疗需求(门诊、住院、药品、护理)医疗保险相关问题政府 vs 民营覆盖对象（60+、65+、退休）覆盖服务（门诊、住院、药品、护理）机构服务家庭服务老年医疗保险 vs 非老年医疗保险医疗保险运行的其他问题（筹资、支付、监督管理）,上海市老年门诊处方药保险:探索,他山之石:美国Medi
10、care处方药保险http:/www.medicare.govhttp:/www.cms.hhs.gov/medicarereform/,自付 13.7%,商业保险 35.8%,其他私人部分 4.8%,Medicare 17.0%,Medicaid 16.0%,政府其他支出12.7%,共$1.7 万亿,美国卫生总费用分布(按支付方),2003,Medicare,1965年推出,为老年人提供健康和经济保障 覆盖 4100万人(3500万65岁及以上老年人,600万65岁以下的残疾人)支付:医院,医生及其他医疗服务 不覆盖门诊处方用药及长期护理(long-term care)2003 年支出$26
11、90亿 联邦预算的13%管理机构:Centers for Medicare&Medicaid Services(CMS)及委托民间保险公司和财务中介机构筹资:保费,工资税,财政转移支付，其他收入,Medicare组成部分,Medicare Part A：住院保险 65岁时自动进入不缴费Medicare Part B：医生和其他医疗保险完全退休后加入每月缴纳保费Medicare Part C：民营Medicare（通过HMO 或 PPO）(2006年的新称谓：Medicare Advantage)民营医疗机构提供所有Medicare服务Medicare Part D：处方药保险2006年1月1日
12、开始实施,2001年Medicare 筹资：Part A，Part B,利息8%,福利税4%,其他1%,工资税87%,保费23%,利息及其他收入3%,财政转移支付74%,Part A:$175 billion住院保险基金,Part B:$99 billion补充医疗保险基金,Medicare 支出,2002,共$2470亿（不包括管理费用）,住院,护理院,老年公寓,Medicare+Choice(Part C),家庭保健,医师服务,门诊,其他 Part B,Part A Part B Parts A and B,Medicare支出占个人卫生费用的比例,2001,Medicare+Choice
13、(Part C),Medicare HMOs 出现于 1980sM+C 实施：平衡预算法案（1997）扩大民营保险计划选择范围HMOs,PPOs,POSs,MSAs Medicare 按月定额支付:根据参保人的年龄、性别、是否纳入Medicaid、医疗机构状况等方面进行调整 Medicare+Choice 提供处方药保险,Medicare HMOs 及其他加入Medicare的民营保险,1988-2002,保险计划的数量,Medicare+Choice 处方药保险,1999,2002,1999,2002,处方药保险,药品补偿封顶$750,1999,2002,0 保费,占M+C参保总人数的比例,
14、当前,预测,参加 Medicare HMOs 及其他 M+C 计划的比例,Medicare+Choice 当前参保情况及预测,0%,20%,40%,1995,1997,1999,2001,2003,2005,2007,2009,2011,CBO 估计 2002年3月,CBO 估计 2000年3月,Medicare Modernization Act 2003(MMA)处方药保险计划,背景:为什么老年医疗保险要覆盖药品?,Medicare 参保人群的主要特征(2004),低收入($13,965,2004年),1+项 功能受限,健康水平:一般/差,农村居民,认知障碍,残疾,65 岁,护理院,无药品
15、保险,美国8个州慢性病老年人跳跃性服药(Skipping Doses)的比例,Medicare 人群自付药品(处方药)费用,2000-2013,*无处方药保险,预测:,Medicare 现代化法案,2003,第一阶段:Medicare-药品折扣卡规划(2004年6月 2005年12月)第二阶段:Medicare 处方药保险(2006年1月1日)费用估计:$4000亿(CBO)to$5530亿(HHS)，2004-2013,相关术语 GapPart D中的Donut hole,2006 年Part D 中承担高额自付费用的比例,Part D参保对象合计:2900万,860万,1050万,300万
16、,690万“Doughnut Hole”,Medicare Part D,2006,年均保费：$420,起付线：$250,药品费用：$2,250,药品费用：$5,100,25%,5%,Medicare 75%,Medicare 95%,自付段（封顶：$2,850）,共付段（不封顶）,共付段（封顶：$500）,自付费用,100%,谁将参加 Medicare Part D?,未进入Medicaid的所有Medicare合格退休者 为什么?保障高额处方药需求 政府对低收入者进行补贴(Medicaid对象除外)150%FPL虽然是自愿参保,但针对未及时参保者仍进行处罚,MMA 降低自付费用的预测,平均:-37%,其他 Part D参保对象(20.3 million),获得低收入补贴的Part D参保对象(8.7 million),改革的代价,Medicare 长期收支平衡问题75年$50000亿缺口2013年(婴儿潮退休)出现赤字$4000亿的支出将使白宫和国会在下列卫生改革/投资中停步不前 4200-4400万无保险的美国人管理保健改革 Medicaid/SCHIP改革,
