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1、颅内动脉狭窄与进展性卒中的关系,连云港市第二人民医院神经内科刘华,定 义,进展性脑梗死（PCI）是指发病后神经功能缺损症状逐渐或呈阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损的一类脑梗死；占脑梗死总数的20-40%，与预后不良相关；进展的时间长短不一，从数小时到数天不等，可分为早期进展型（48h）和迟发进展型（7天）。,SIP危险因素,SIP的危险因素和发生发展过程较为复杂，目前认为SIP可能是多种因素在不同时间和空间上发挥不同作用所产生的多样状态的组合。,进展性卒中的常见危险因素有哪些？,危险因素,高血压高血糖发热与感染高脂血症高纤维蛋白原动脉狭窄,卒中后进展的始动因素？血流动力学机理生化机理,
2、发病机制,血流动力学机制：（）血栓蔓延：产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞或阻断侧枝循环；（）脑灌注压降低：血管调节功能障碍和或不适当的降压；（）脑水肿：（4）再灌注损伤（5）全身状况差：心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢导致神经功能缺损加重。,发病机制,生化机制：多种分子和细胞机制参与的延迟性神经细胞死亡和细胞凋亡。（）兴奋性氨基酸的毒性作用（）自由基损伤作用（）炎性介质作用（）细胞凋亡,颈动脉系统：,椎基底动脉系统：,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,椎动脉 基底动脉 双侧大脑后动脉,进展性卒中发病率,进展性缺血性卒中的发生率较高，约为2
3、0%-40%国内资料：颈内动脉系统SIP约占28%，椎基底动脉系统SIP约占54%。椎基动脉系统较颈内动脉系统更易发生进展。,原因,基底动脉一旦狭窄或闭塞就较易导致较重的临床症状或意识障碍当基底动脉狭窄时侧支循环建立相对困难,颅内动脉狭窄被认为是缺血性卒中的重要危险因素 脑动脉主干和主要分支的狭窄或闭塞是进展性卒中神经功能恶化的病理基础有资料提示：91%的恶化性脑梗死闭塞动脉位于颈内动脉(ICA)或大脑中动脉(MCA)有研究结果表明：SIP组颅内外血管狭窄率明显高于对照组。主要为MCA水平段或颈内动脉末端狭窄。,石泽雅彦对颅外颈动脉狭窄的231名患者调查动脉狭窄与脑中风进展过程的关系表明，高龄
4、和长时间的多重狭窄可独立预测脑中风的进展过程;由此认为SIP的主要病因为大血管闭塞。,而大血管病变可导致狭窄远端血流灌注减低，在侧枝循环不良的部位发生梗塞，故有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即加重。尤其脉压差小的患者血液动力学机制加重了半暗带区缺血，进一步发展为进展性卒中。,大脑中动脉狭窄,椎动脉狭窄致脑干梗死,基底动脉狭窄致脑干梗死,症状性MCA及BA狭窄与进展性卒中的关系,SIP发病机制：(1)原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞;或通过阻断侧枝血管使侧枝循环消失;(2)在动脉粥样硬化最严重的一侧，伴或不伴溃疡和或狭窄，开始血栓不足以引起闭塞，这种血栓灶继续加
5、速慢慢使血管管腔消失，逐渐或间断地增加脑缺血域;(3)原发梗塞区域无扩大，脑水肿扩散逐渐加重神经功能缺损程度;(4)病人的一般状态，包括心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢导致神经功能缺损加重。由此认为SIP的主要病因可能为大血管闭塞。,症状性MCA,BA狭窄程度与进展性卒中的关系,症状性MCA,BA狭窄的严重程度与进展性卒中密切相关有研究表明：中度症状性MCA,BA狭窄组最易发生进展性卒中，其次是重度、轻度症状性MCA,BA狭窄组和非症状性狭窄组.,分析原因,首先，在重度颅内动脉狭窄的形成的慢性过程中，一部分缺血区域自发产生了侧枝循环(或新生血管或对侧代偿)，当发生
6、脑梗死时，侧枝循环开放，缺血半暗带区再灌注，从而降低了进展的发生。其次，中度症状性MCA,BA狭窄，由于不稳定斑块(软斑、溃疡斑)脱落，造成动脉一动脉血栓一栓塞的反复发生，因而引起SIP的发生率增高。,分析原因,症状性MCA,BA狭窄有无侧枝循环及动脉一动脉栓塞机制在进展性卒中起到较大作用,脑动脉狭窄的诊断流程,CTMR,血管查体,双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？,血管超声及影像学检查,1 血管超声检查：颅内血管：TCD 颅外血管：血管超声MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）脑血管造影（DSA),节段性血狭窄流速度异常 狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加
7、（PI）狭窄段流速增加，远段流速下降 频谱形态异常 频窗消失；涡流或湍流 声频异常：粗糙，血管杂音,脑动脉狭窄频谱 TCD,TCD是颅内血管的一种无创的检查手段，对颅内血管狭窄或闭塞的诊断均有较好的准确性 TCD能发现狭窄血管的特异性血流频谱，是临床上安全有效且重复性好的检查手段，但只有在狭窄程度超过50%以上才出现上述改变，因此TCD对轻度狭窄无法诊断，对颅内动脉的探测由于受颞窗和探测角度的限制，TCD只能直接观察主干血管，使TCD在血管疾病的诊断中有一定的局限性。,局限性血流速度增快是TCD诊断血管狭窄最有价值的指标,磁共振血管成像（MRA）,MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电 离辐射。
8、缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入 除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏 感度为96%，特异度为80%）,脑血管造影（DSA）,血管造影的目的是确定主动脉弓的类型、大血管的形态、主动脉弓和大血管的扭曲和动脉粥样硬化性病变的存在，尤其适用于颅内狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、侧支循环开放等患者尽管血管造影在评估狭窄严重程度和钙化时更有优势，但评价斑块形态的效果较差。在 一项研究中，血管造影诊断组织学证实的斑块溃疡，敏感度为46%,特异度为74%，阳性预测 值为72%,大脑中动脉狭窄,SIP处理,增加脑血流量 血流量的改善可通过两大途径实现，即开放动脉或通过全身治疗的方法来增加侧支循环血流。开放动脉可以通过机械方法，如手术和血管成形术和（或）血管内支架置入术，或溶栓实现。然而，许多动脉不能开放或由于闭塞时间过长，以至重新开放而导致再灌注出血和水肿等并发症的高发生率。,SIP处理,越来越多的证据表明，通过处理全身循环增加脑血流可能有治疗价值，能够限制脑缺血的发展。研究证明，用药物升高血压，扩充实验动物和人的血容量，可限制脑梗死体积，尤其对进展性腔隙性梗死患者更为有效。,
