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1、肺脓肿lung abscess,天津医科大学大学总医院王燕 20130308,概念 Definition,肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞，如多个直径小于2 cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。,病因和发病机制,为感染性疾病病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。致病菌：90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。其他包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也引起坏死性肺炎。,病因和发病机制,根据
2、感染途径，肺脓肿可分为三种类型吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。部位与支气管解剖和体位有关。继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。,病理 Pathology,感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜篓。肺脓肿可
3、完全吸收或仅剩少量纤维瘫痕。急性肺脓肿治疗不彻底，形成慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，可累及周围细支气管，致其变形或扩张。,临床表现,症状 吸人性肺脓肿：病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和血管病等。急性起病，畏寒、高热，体温达3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，气促。全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500m1，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性
4、胸痛、气急，出现脓气胸。,临床表现,血源性肺脓肿：先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。,临床表现,体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿多无阳性体征。,实验室及其它检查,血液检查 急性肺脓肿血白细胞总数可达(2030)X 10/L，
5、中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。细菌学检查 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养)纤维支气管镜 明确病因和病原学，可用于治疗,实验室及其它检查,X线检查 X-ray examination早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内璧光整或略有不规则。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。,肺脓肿,肺脓肿胸片,肺脓肿CT,诊断 Diagnosis,病史 有口
6、腔手术、昏迷呕吐或异物吸人史，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎；症状 突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，可做出急性肺脓肿的诊断。X线胸片示两肺多发性肺脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断、抗菌药物应用有重要价值。,鉴别诊断,细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染,治疗 Treatment,抗生素治疗 吸入性肺炎多为厌氧菌，一般青霉素敏感，林可霉素、克林霉素和甲硝唑亦敏感；血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，选用耐
7、-内酞胺酶的青霉素类或头抱菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉素替考拉宁等。脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。,治疗 Treatment,手术治疗适应证为:肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。,重点和思考题,一、肺脓肿的定义是什么?肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞，如
8、多个直径小于2 cm的空洞则称为坏死性肺炎。,重点和思考题,二、肺脓肿的临床表现有哪些？包括症状和体征症状：吸入性肺脓肿：病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和血管病等。急性起病，畏寒、高热，体温达3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，气促。全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500m1，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。,血源性肺脓肿：先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿多无阳性体征。,谢谢！,
