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国境口岸卫生许可证申请书初次变更延续注销原卫生许可证号：申请单位：经营地址：申请日期：海关总署监制基本情况单位名称单位地址经营地址经营面积法定代表人（负责人或经营者）联系人联系电话电子邮箱传真从业人员人数：是否通过体系认证、验证（证书号）经营类别：口食品生产食品流通餐饮服务口饮用水供应公共场所申请经营范围：申请人承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。签字（法定代表人/负责人或经营者）:日期：年月日（公章）
