羊水栓塞李爱媛layz.ppt

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1、羊 水 栓 塞,李 爱 媛,定义(definition),分娩过程中羊水进入母体血液循环导致临床出现休克、低氧血症、出血等一系列临床综合症。发 病 率：1：50001：8000产妇死亡率：70%80%,湖南省近年孕产妇死亡原因,2007年（235例）2008年（219例）产科出血 40.8%41.1%妊娠合并内科疾病 17.9%24.2%羊水栓塞 14.5%11.4%妊娠合并心脏病 5.5%9.6%妊高征 11.1%7.8%其它（麻醉、猝死、药物过敏）5.9%2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%）,病 因,过去认为：AFE导致肺血管机械性梗阻，引起肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧

2、血症，以致全身各器官功能衰竭。现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。,病 因,目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应，AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。,羊水进入母体的途径,宫颈内膜静脉病理性开放血窦脱膜血管通道,高 发 因 素产 妇 因

3、 素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产胎 膜 破 裂：胎膜早破、人工破膜宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、宫颈裂伤羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮,病理生理,羊水物质,过敏原,DIC,母血循环,变态反应,寒 战,休克,出血倾向、血不凝,肺部,血管痉挛,支气管痉挛,肺血管阻塞与狭窄,左心房回心血量,周围循环衰竭,急性肺水肿,急性右心衰,呼吸困难,脑缺氧,烦躁抽搐昏迷,组织缺氧,肾缺氧,少尿无尿血尿,紫绀,SVR,PVR,正 常 45:1,SVR,PVR,羊水栓塞,临床表现,三大症状：早期：休克、低氧血症、出血 晚期：多脏器功能衰竭三个时

4、期：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期临床特点：典型病例：三阶段按顺序出现不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低，随后出现阴道大量流血,暴发型羊水栓塞,发生时间：产前或产时发生为多临床特点：肺动脉高压症状为主或不明原因的死亡（呼吸、循环衰竭）急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡很容易诊断、很难得救活！,不典型羊水栓塞,产程中出现一过性过敏症状胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫低血压、心衰、胎儿窘迫产程中或手术中突然氧饱和度下降胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态产后大量阴道流血,迟发型羊水栓塞：(不典型的一种）,产后发生：症状不典

5、型产后10-20分钟原因不明出血，渗血，血不凝休克与出血量不成比补充血容量血压不升，或一度回升后又迅速下降顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效呼吸循环系统症状较轻,羊水栓塞的诊断,1）产妇出现急性低血压或心脏聚停2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止3）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶 解，或无法解释的出血4）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖 宫产时或产后30分钟内，5）对上述症状缺乏其他有意义的解释,美国AFE诊断标准,辅助检查,为确诊可做如下检查：与DIC有关的实验室检查：非常有必要血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义床旁胸部X线摄片：床旁心电图或心脏彩色多普勒

6、超声检查：尸检：,90%双肺弥漫性点片状影（弥散性渗出）并向肺门周围融合可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等。,国外专家提出：分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现,羊水栓塞的鉴别诊断,猝死的鉴别诊断肺栓塞：有病史可循，无羊水栓塞的高危因素脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成高血压血液粘滞患者脑血管意外：脑出血、脑梗塞大面积心梗：胸口剧痛、呕吐,急性肺水肿 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升急性心衰 心脏病史，临床表现，血压自发性气胸 体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、叩诊鼓音、X片,突发性严

7、重缺氧的鉴别诊断,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗原则,羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：容量治疗 血管活性药物:多巴胺 中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克,羊水栓塞的治疗原则,防治DIC：早期使用肝素 1mg/kg 补充凝血物质：如新鲜血、血浆、冷沉淀、Fib、Plt、凝血酶原复合物 抗纤溶：待D-dimer 或 FDP上升 6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等脏器功能不全治疗：左心衰：强心+后负荷 ARDS：及早呼吸机治疗 肾脏保护预防感染，纠正酸中毒,抗过敏：强调早用、足量！,地塞米

8、松 20-40mg 稀释后静注 氢化考的松 300500mg+5%GS 250500ml ivgtt 停用宫缩剂！确实无效、加重病情！,改善缺氧：积极、果断,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍肺水肿、肺出血通气障碍肺内动静脉分流ARDS 呼衰,缺 氧,改善缺氧是抢救成功的关键之一,1）保持气道通畅2）充分供氧（PaO260mmHg）高流量面罩（3040L/min）气管插管正压通气（PEEP的应用）3）改善V/Q,氧合功能监测,脉搏氧饱合度（SpO2）SpO2 90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态氧合指数(PaO2/FiO2)血气分析、动脉血乳酸监测,混合静脉血氧饱和度（ScvO2）反应机体氧供、

9、需的关系评估早期治疗效果的良好指标正常值7089%,羊水栓塞休克的治疗,病因治疗支持性治疗 A：DO2,改善组织氧灌注，氧代谢 B：补充有效循环血容量，改善循环功能支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素,羊水栓塞休克的特点,一、早期分布性、梗阻性休克二、晚期休克,心源性休克低血容量休克感染性休克,一、早期休克的治疗,羊水栓塞早期休克 属于分布性休克及梗阻性休克分布性休克血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻力降低，血液重新分布，使循环容量不足过敏样休克、弥漫性血管内凝血,梗阻性休克,肺血管梗阻，右心输出血量不能充分进入肺动脉。,缺氧使肺内动静压分流，造成肺静脉血量少,回左心血量骤减左心输出量，致循

10、环衰竭、Bp,抗 休 克 治 疗,此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，单纯补充容量不能纠正休克。体循环、肺循环的改变,SVR,PVR,羊水栓塞,抗 休 克 治 疗1、升高SVR 抗过敏：激素、肾上腺素 容量补充：此期无明显出血晶体、胶体液 升压药：多巴胺、去甲肾上腺素,2、降低PVR 罂粟碱：3090mg+10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量300mg 氨茶碱：0.25g+25%葡萄糖20ml iv 慢推10 或稀释在100ml 滴注 阿托品：12mg 稀释后静注 1530重复x3次 无效则停用！NO、前列腺素吸入、激素的应用 PaO260mmHg、PaCO2、PH值、BE3、

11、阻断DIC高凝状态,二、晚期休克的治疗,1、心源性休克的治疗,缺氧低灌注,羊水成分,心肌收缩力,C.O泵功能衰竭,处 理：,降低前负荷在CVP监测下，适度利尿，避免循环血量不足，使C.O扩血管药物一定要补足循环容量应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用强心药：西地兰、多巴酚丁胺,2、低血容量休克的治疗 原则：及时补充容量治疗,缩短组织低灌注时间,1st,胶体液,容量保证维持C.O.,晶体液,2nd,容量结构,血液成分,Hb 90100g/LHct 30%白蛋白 2530g/L电解质 正常范围,电解质,白蛋白,复 苏 目 标,达到复苏目标:1、CVP 812mmHg;2、MAP65mmHg;

12、3、尿量0.5ml/kgh;4、ScvO2或SvO270%,若CVP达812mmHg，而ScvO2或SvO20.7,输CRBC使Hct30%输注多巴酚丁胺(MAX 20g/kgmin),3、纠正酸中毒着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于 组织供氧。碳酸氢盐的治疗只用 于紧急情况（如，心跳骤停）或pH7.20。Eachempati SR,Barie PS,Reed RL.Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient.Surg Inf,2003,4:193-

13、7.恢复组织氧供需平衡,血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析DIC的实验室检查、胃肠粘膜内 PHi,血压,脉搏,尿量,PiCCO,CVP PCWP,SvO2,常规无创监测,有创监测,监 测,休克治疗的监测,三、心跳骤停 心跳骤停可发生于羊水栓塞任何阶段，引起Bp,肺动脉高压肺循环衰竭,85%,猝死,严重低氧血症,心脏传导系统,严重心律失常猝死,病情危重子宫切除迷走神经反射猝死,1,2,3,4,肺血流受限,凝血功能障碍的治疗,凝血功能障碍的治疗,1、抗凝药物：一旦确诊羊水栓塞,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。,25-50mg 100ml NS,1mg/kg 100m

14、l NS,1小时,4-6小时重复一次;24h 150mg-200mg,羊水栓塞为何？,肝 素,1,输血、Fib或纤溶抑制剂,2,高凝与纤溶，往往是相伴相随的 因此，高凝期或低凝期都需适量应用肝素 如先输血或Fib，可加剧DIC 先用纤溶抑制剂，（）继发纤溶，病情加重。,试管法凝血时间监测肝素用量 15-20 适量 或 APTT1倍 30 过量试管法监测凝血功能 取血5ml于干试管中 6 凝固 Fib200mg 1015 凝固 Fib约150mg 30 凝固 Fib100mg 血块形成2小时内溶解提示纤溶亢进,DIC筛查：Plt 10万，重症5万或进行性下降PT 15”（比对照3”）Fib 1.

15、5g/L，APTT延长10”以上为内源性凝血因子缺乏，DIC；如凝血时间缩短为高凝状态。,2、补充凝血物质尽早补充血浆新鲜全血冷沉淀或纤维蛋白原血小板止血药：重组因子，凝血酶原复合物 Holcomb等2007，16家级创伤中心467例，1:1:1的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。,3、抗纤溶药物：在应用肝素的基础上 氨基已酸 首剂：46g5%GS 100ml，1530min 维持:1g/小时 止血芳酸 0.30.4g+5%GS 500 ml iv 氨甲环酸 1 g iv Bid,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧

16、 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3,防治肾功能衰竭在血容量补足的情况下，出现少尿药物：20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）速尿 2040mg25%GS 20ml iv,预防感染,应用肾毒性小 的广谱抗生素,羊水栓塞的病因治疗,子宫切除血液灌流严重心肺功能障碍时ECOM多学科合作治疗 阻止羊水进入母体，去除母体炎性介质,羊水栓塞的预后,死亡率高：1/3猝死，1/3在心衰后一小时死亡，1/3死于凝血功能障碍及多脏器 功能损害。母亲并发症：多脏器功能损害、感染、贫血，席汗氏征、神经系统功能障碍可高达92%。围产儿死亡率高：可达 50%，一半存活者有神经系统后遗症，尤其母亲心跳骤停者。,羊水栓塞的预防,合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,T h a n k Y o u！,